Traumatologia scheletrica del gomito

Concetto fondamentale che mi preme ricordare a proposito del gomito traumatico è ottenere una osteosintesi anatomica e stabile tale da permettere immediata fisioterapia senza immobilizzazione. Nell’anziano quando la qualità dell’osso non consente, malgrado l’uso di placche con viti a stabilità angolare, di ottenere stabili osteosintesi è preferibile l’uso di artroprotesi semivincolate di ultima generazione.

Le rigidità strutturate che devono essere sottoposte ad artrolisi si aggrediscono prevalentemente per via posteriore. Sono interventi estremamente complessi che devono intraoperatoriamente condurre ad un risultato che nel periodo postoperatorio deve essere il più possibile conservato grazie alla collaborazione del paziente e del proprio fisioterapista, figura fondamentale in questo gioco di squadra.

Frattura giunta alla mia osservazione a distanza di un mese in sportivo di livello. In questo caso ho preferito un accesso anteriore in grado di garantire un'ottima stabilità meccanica della osteosintesi con conseguente mobilizzazione immediata.

Via anteriore con vite in situ.

Aspetto AP dell'osteosintesi per via anteriore.

RX laterale che dimostra riduzione anatomica e stabile del grosso frammento di apofisi coronoide.

Frattura giunta alla mia osservazione a distanza di un mese in sportivo di livello. In questo caso ho preferito un accesso anteriore in grado di garantire un'ottima stabilità meccanica della osteosintesi con conseguente mobilizzazione immediata.

Via anteriore con vite in situ.

Aspetto AP dell'osteosintesi per via anteriore.

RX laterale che dimostra riduzione anatomica e stabile del grosso frammento di apofisi coronoide.

Nelle fratture recenti l’approccio chirurgico è mediale. Si usano viti senza testa adatte al distretto scheletrico eventuaslmente associate a sottili fili di Kirschener. Il faro del trattamento come in tutto l’arto superiore è il movimento immediato eventualmente associato a farmaci analgesici in adeguata dose.

Nelle fratture recenti l’approccio chirurgico è mediale. Si usano viti senza testa adatte al distretto scheletrico eventuaslmente associate a sottili fili di Kirschener. Il faro del trattamento come in tutto l’arto superiore è il movimento immediato eventualmente associato a farmaci analgesici in adeguata dose.

Spesso il gomito postraumatico va incontro a problemi di rigidità articolare con la necessità di delicati interventi di artrorisi che devono assolutamente essere seguiti da fkt dedicata ma soprattutto da molta disponibilità da parte del pz. nel seguire, per quanto consentito dal dolore, il programma di movimento immediato auto assistito. Il caso presentato riguarda un giovane di 23 anni precedentemente trattato con osteosintesi con placca e viti a tenuta angolare per via posteriore e successiva immobilizzazione gessata per circa trenta gg con conseguente ritardo nell’inizio della fisioterapia ( Fig. 6 ). Giungeva alla mia osservazione con grossolana rigidità di gomito.

Fig. 6

Dopo circa un anno rimozione per via posteriore previo isolamento del n. radiale e n.ulnare della placca e viti e delle ossificazioni + ampia artrorisi posteriore ed anteriore e fisioterapia iniziata immediatamente auto assistita con ottimo recupero del ROM.

Da qualche anno a seguito di fratture del capitello radiale vengono impiantate protesi sostitutive del capitello radiale che nella mia esperienza hanno dato più problemi rispetto al trattamento con asportazione del capitello quando la frattura dello stesso non può essere né sintetizzata né trattata in maniera conservativa. La protesi di capitello infatti crea problemi di “troppo pieno“ per difficile scelta della taglia appropriata con evoluzione in rigidità e calcificazioni ( Fig. 7,8 ) e conseguenti gravi problemi di trattamento.

Personalmente ho impiantato protesi di capitello radiale solo nella così detta triade terribile costituita dalla associazione di frattura del capitello radiale con frattura della apofisi coronoide e con lesione del legamento collaterale laterale a seguito di lussazione del gomito.

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Altre volte specie nell’anziano il gomito trattato in maniera inadeguata evolve in pseudoartrosi con grossolana limitazione funzionale per cui è indicato trattamento protesico. (Figure 9a,10,11,12,13,14)

Fig.9a: Aspetto clinico di pseudoartrosi di omero distale in estensione

Fig.10: Stesso caso in tentativo di flessione

Altre volte specie nell’anziano il gomito trattato in maniera inadeguata evolve in pseudoartrosi con grossolana limitazione funzionale per cui è indicato trattamento protesico. (Figure 9a,10,11,12,13,14)

Assurdo tentativo di osteosintesi con fili percutanei

Proiezione laterale postoperatoria.

Esito a distanza in AP. Pseudoartrosi ipotrofica.

Esito a distanza. Proiezione laterale che dimostra riassorbimento importante della paletta omerale.

Assurdo tentativo di osteosintesi con fili percutanei

Proiezione laterale postoperatoria.

Esito a distanza in AP. Pseudoartrosi ipotrofica.

Esito a distanza. Proiezione laterale che dimostra riassorbimento importante della paletta omerale.

Impianto di protesi semi vincolata con errore di posizionamento giustificato dalla mancanza di reperi scheletrici.

Apparente buon posizionamento della componente omerale in visione laterale. In questi casi è ovvio che un malposizionamento della componente protesica omerale è molto frequente. Lo stesso non può succedere alla componente ulnare.

Controllo radiografico a circa un anno che dimostra grave allentamento asettico della componente omerale.

Visione laterale che dimostra il completo allentamento dello stelo omerale.

Impianto di macroprotesi telescopica nella sola componente omerale che si può assemblare con la componente ulnare.

Ottimo posizionamento dello stelo omerale con ripristino di una buona funzione.

Impianto di protesi semi vincolata con errore di posizionamento giustificato dalla mancanza di reperi scheletrici.

Apparente buon posizionamento della componente omerale in visione laterale. In questi casi è ovvio che un malposizionamento della componente protesica omerale è molto frequente. Lo stesso non può succedere alla componente ulnare.

Controllo radiografico a circa un anno che dimostra grave allentamento asettico della componente omerale.

Visione laterale che dimostra il completo allentamento dello stelo omerale.

Impianto di macroprotesi telescopica nella sola componente omerale che si può assemblare con la componente ulnare.

Ottimo posizionamento dello stelo omerale con ripristino di una buona funzione.

L’esperienza sviluppata nel trattamento degli esiti traumatici delle fratture complesse dell’omero distale, ci permette di trattare al meglio casi difficili come il prossimo che vado ad illustrare.

Frattura scomposta a più frammenti omero distale trattata in altra sede in maniera conservativa. Aspetto a tre mesi dal trauma.

Aspetto radiografico in laterale che dimostra la complessità del quadro di partenza.

Trattamento con impianto protesico a ristabilire una corretta anatomia. In questi casi è importante impiantare le componenti protesiche di maggior taglia possibile onde prevenire a livello omerale il possibile malposizionamento legato alla mancanza di reperi scheletrici adeguati.

Proiezione radiografica laterale che dimostra un buon posizionamento delle componenti protesiche. Segnalo la difficoltà durante l'accesso chirurgico nell'identificazione degli elementi scheletrici considerando il tessuto fibroso inglobante i frammenti ossei. L'isolamento molto prossimale del nervo ulnare oltre a preservare lesione iatrogene durante l'accesso può essere considerato un importante repere "scheletrico".

Frattura scomposta a più frammenti omero distale trattata in altra sede in maniera conservativa. Aspetto a tre mesi dal trauma.

Aspetto radiografico in laterale che dimostra la complessità del quadro di partenza.

Trattamento con impianto protesico a ristabilire una corretta anatomia. In questi casi è importante impiantare le componenti protesiche di maggior taglia possibile onde prevenire a livello omerale il possibile malposizionamento legato alla mancanza di reperi scheletrici adeguati.

Proiezione radiografica laterale che dimostra un buon posizionamento delle componenti protesiche. Segnalo la difficoltà durante l'accesso chirurgico nell'identificazione degli elementi scheletrici considerando il tessuto fibroso inglobante i frammenti ossei. L'isolamento molto prossimale del nervo ulnare oltre a preservare lesione iatrogene durante l'accesso può essere considerato un importante repere "scheletrico".

Mostro adesso un caso di frattura complessa sovracondiloidea trattata altrove con osteosintesi con doppia placca e viti libere. Dopo circa sei mesi mancata consolidazione e rimozione parziale dei mezzi di sintesi per spanamento di molte viti per cui la situazione di partenza, per quanto mi riguarda, viene di seguito illustrata.

In sede di intervento la maggiore difficoltà si è incontrata nella rimozione dei mezzi di sintesi per permettere l’impianto di una protesi con ottimo risultato funzionale.

Controllo postoperatorio dopo primo intervento di sintesi con doppia placca eseguito altrove.

Proiezione laterale. In questo caso i colleghi hanno preferito sintetizzare con placca dedicata l'accesso transolecranico piuttosto che usare la tecnica secondo Zuggurtug che personalmente considero ottimale per praticità.

Tentativo infruttuoso di rimozione dei mezzi di sintesi considerato la pseudoartrosi che si stava delineando soprattutto a carico del versante epitrocleare e periarticolare.

RX in proiezione laterale che dimostra la persistenza di alcune viti della placca radiale per spanamento delle stesse. Notare due frammenti di viti alloggianti nel canale diafisiario. La rimozione successiva dei mezzi di sintesi prima di impiantare la protesi è stata particolarmente difficoltosa specie per quanto riguarda i frammenti di viti endocanalari che entravano in conflitto con le raspe preparatorie all'impianto della componente omerale.

Aspetto clinico alla prima visita da me eseguita. Massima flessione consentita.

Aspetto clinico prima dell'impianto della artroprotesi che dimostra l'evidente deformità morfologica in estensione con ovvio dolore durante i tentativi di mobilizzazione attiva e passiva del gomito.

Protesi in sede con gli steli di misura più lunga considerato che l'ancoraggio della componente omerale è meno valido per difetto di stock osseo relativo alla rimozione della parte epitrocleare necrotica. La situazione anatomica compromessa di partenza ha complicato il raggiungimento delle altezze ottimali per avere un interlinea articolare che rendesse efficiente l'azione del tricipite.

Proiezione laterale che dimostra l'ottimo posizionamento delle componenti durante la raspatura i frammenti di vite endocanalari si sono adattati alla componente protesica senza creare problemi di alloggiamento.

Controllo postoperatorio dopo primo intervento di sintesi con doppia placca eseguito altrove.

Proiezione laterale. In questo caso i colleghi hanno preferito sintetizzare con placca dedicata l'accesso transolecranico piuttosto che usare la tecnica secondo Zuggurtug che personalmente considero ottimale per praticità.

Tentativo infruttuoso di rimozione dei mezzi di sintesi considerato la pseudoartrosi che si stava delineando soprattutto a carico del versante epitrocleare e periarticolare.

RX in proiezione laterale che dimostra la persistenza di alcune viti della placca radiale per spanamento delle stesse. Notare due frammenti di viti alloggianti nel canale diafisiario. La rimozione successiva dei mezzi di sintesi prima di impiantare la protesi è stata particolarmente difficoltosa specie per quanto riguarda i frammenti di viti endocanalari che entravano in conflitto con le raspe preparatorie all'impianto della componente omerale.

Aspetto clinico alla prima visita da me eseguita. Massima flessione consentita.

Aspetto clinico prima dell'impianto della artroprotesi che dimostra l'evidente deformità morfologica in estensione con ovvio dolore durante i tentativi di mobilizzazione attiva e passiva del gomito.

Protesi in sede con gli steli di misura più lunga considerato che l'ancoraggio della componente omerale è meno valido per difetto di stock osseo relativo alla rimozione della parte epitrocleare necrotica. La situazione anatomica compromessa di partenza ha complicato il raggiungimento delle altezze ottimali per avere un interlinea articolare che rendesse efficiente l'azione del tricipite.

Proiezione laterale che dimostra l'ottimo posizionamento delle componenti durante la raspatura i frammenti di vite endocanalari si sono adattati alla componente protesica senza creare problemi di alloggiamento.

A distanza di circa un anno un controllo radiografico eseguito non mostrava problemi a carico dell’impianto protesico. Dopo qualche mese la Pz riferiva  caduta accidentale con trauma al gomito destro apparentemente senza conseguenze immediate per cui eseguiva a circa quattro mesi dal trauma controllo radiografico che mostrava grave allentamento della componente omerale con sintomatologia algica ingravescente che induceva la Pz a rivolgersi nuovamente a noi.

In questi casi si preferisce trattamento dell’allentamento come fosse settico per cui oltre ad un monitoraggio settimanale preoperatorio degli indici di flogosi, si preferisce rimuovere la sola componente omerale conformando uno spaziatore antibiotato ed aspettare il risultato microbiologico della sonicazione delle componenti rimosse.

Solo quando i risultati della microbiologia escludono una componente settica, in questo caso a bassa aggressività, si può procedere al reimpianto della componente omerale.

Allentamento della componente omerale a 6 mesi dal trauma.

Anima metallica dello spaziatore customizzato ricavata da tubo endotracheale. Questo artigianale escamotage ci permette, rispetto ai classici fili di K di mantenere una forma curva dello spaziatore antibiotato che permette una discreta articolarità.

Per garantire un minimo di stabilità infissione temporanea di grosso filo di K. Aspetto radiografico in AP.

Controllo radiografico in proiezione laterale dello spaziatore antibiotato.

Controllo radiografico in AP a distanza di quattro mesi dalla rimozione dello spaziatore e reimpianto con componente omerale di massima taglia possibile.

Proiezione laterale.

Allentamento della componente omerale a 6 mesi dal trauma.

Anima metallica dello spaziatore customizzato ricavata da tubo endotracheale. Questo artigianale escamotage ci permette, rispetto ai classici fili di K di mantenere una forma curva dello spaziatore antibiotato che permette una discreta articolarità.

Per garantire un minimo di stabilità infissione temporanea di grosso filo di K. Aspetto radiografico in AP.

Controllo radiografico in proiezione laterale dello spaziatore antibiotato.

Controllo radiografico in AP a distanza di quattro mesi dalla rimozione dello spaziatore e reimpianto con componente omerale di massima taglia possibile.

Proiezione laterale.

Aspetto radiografico a distanza di due mesi dalla rimozione spaziatore/reimpianto. Considerando cinque interventi sempre per via posteriore in diciotto mesi è giustificata una importante sofferenza del nervo ulnare come manifestato dopo questo ultimo intervento.

Aspetto radiografico in laterale. Componente omerale della maggior taglia in commercio per garantire la massima stabilità pur in assenza della colonna mediale.

Aspetto radiografico a distanza di due mesi dalla rimozione spaziatore/reimpianto. Considerando cinque interventi sempre per via posteriore in diciotto mesi è giustificata una importante sofferenza del nervo ulnare come manifestato dopo questo ultimo intervento.

Aspetto radiografico in laterale. Componente omerale della maggior taglia in commercio per garantire la massima stabilità pur in assenza della colonna mediale.

In realtà la sintesi con doppia placca se bene eseguita ci permette di gestire al meglio con ottimi risultati funzionali casi complessi come quello che vado a mostrare.

Aspetto radiografico preoperatorio di frattura complessa complessa comminuta dell'omero distale.

TAC preoperatoria che dimostra la complessità della frattura

Aspetto radiografico ampliscopico intraoperatorio.

Proiezione obliqua che dimostra una sintesi anatomica malgrado la situazione di partenza.

Particolare dello Zugurtung a sintetizzare l'accesso transolecranico eseguito.

Aspetto radiografico a distanza di tre mesi. La stabilità della sintesi grazie alla doppia placca e viti libere ci ha permesso una mobilizzazione immediata e progressiva in auto assistenza con l'arto controlaterale.

Proiezione obliqua che dimostra l'avvenuta consolizzazione favorita dalla modulizzazione immediata fondamentale da un punto di vista funzionale

Proiezione laterale

Aspetto radiografico preoperatorio di frattura complessa complessa comminuta dell'omero distale.

TAC preoperatoria che dimostra la complessità della frattura

Aspetto radiografico ampliscopico intraoperatorio.

Proiezione obliqua che dimostra una sintesi anatomica malgrado la situazione di partenza.

Particolare dello Zugurtung a sintetizzare l'accesso transolecranico eseguito.

Aspetto radiografico a distanza di tre mesi. La stabilità della sintesi grazie alla doppia placca e viti libere ci ha permesso una mobilizzazione immediata e progressiva in auto assistenza con l'arto controlaterale.

Proiezione obliqua che dimostra l'avvenuta consolizzazione favorita dalla modulizzazione immediata fondamentale da un punto di vista funzionale

Proiezione laterale

Quando la frattura di gomito riguarda prevalentemente un compartimento si può optare per una placca singola come nel caso a seguire…

Quadro TAC preoperatorio

Particolare della TAC che domostra comminuzione frammentaria al comparto laterale.

Immagine TAC che dimostra frattura composta epitroclea

Aspetto intraoperatorio dopo accesso transolecranico.

RX postoperatoria. Buona stabilità della sintesi e conseguente mobilizzazione immediata.

RX in laterale. Zuggurtung con fili affondati il più possibile nel canale diafisiario. Quando possibile affondo i fili fino al caput ulnae per aumentare la stabilità degli stessi.

Quadro TAC preoperatorio

Particolare della TAC che domostra comminuzione frammentaria al comparto laterale.

Immagine TAC che dimostra frattura composta epitroclea

Aspetto intraoperatorio dopo accesso transolecranico.

RX postoperatoria. Buona stabilità della sintesi e conseguente mobilizzazione immediata.

RX in laterale. Zuggurtung con fili affondati il più possibile nel canale diafisiario. Quando possibile affondo i fili fino al caput ulnae per aumentare la stabilità degli stessi.

A proposito di pseudoartrosi mostro adesso un singolare caso di pseudoartrosi inveterata ( circa 15 anni ) del terzo medio di avambraccio con scarso disturbo funzionale a dispetto di un aspetto morfologico veramente singolare per la evidente deformità. Considerato che l’aspetto illustrato datava da circa 15 anni una ecografia nervosa preoperatoria metteva in evidenza una alterazione del decorso del nervo radiale e specie del n. interosseo posteriore alla arcata di Frhose che sottendeva lo stesso nervo provocando un pseudo neuroma da compressione pur in assenza di disturbi motori.

Per questo motivo, in sede di intervento, ho provveduto inizialmente all’isolamento del nervo radiale dal tronco comune fin ben distalmente all’arcata di Frhose e con lo stesso ampio accesso alla osteosintesi con placca e viti con stabilità angolare + fattori di crescita (PRP). A livello dell’ulna stesso trattamento però con accesso chirurgico dedicato.

Ottimo risultato con guarigione ottenuta in soli tre mesi. (Figure 22,23,24,25,26,27).

Pseudoartrosi ipertrofica inveterata (15 anni) biossea di avambraccio.

Altra proiezione radiografica dimostrante la pseudoartrosi ipertrofica del terzo medio antibrachiale.

Evidente difetto morfologico che si accompagnava a buona funzione considerando la situazione scheletrica.

Altro particolare dell'aspetto morfologico clinico dell'avambraccio.

Previo isolamento del nervo radiale motorio e sensitivo dal gomito all'avambraccio per non avere lesioni da stiramento una volta ottenuto l'allungamento anatomico desiderato si procedeva ad osteosintesi con placche LCP con aggiunta di PRP conseguendo ottima guarigione.

Controllo radiografico a tre mesi dimostrante quasi completa consolidazione.

Pseudoartrosi ipertrofica inveterata (15 anni) biossea di avambraccio.

Altra proiezione radiografica dimostrante la pseudoartrosi ipertrofica del terzo medio antibrachiale.

Evidente difetto morfologico che si accompagnava a buona funzione considerando la situazione scheletrica.

Altro particolare dell'aspetto morfologico clinico dell'avambraccio.

Previo isolamento del nervo radiale motorio e sensitivo dal gomito all'avambraccio per non avere lesioni da stiramento una volta ottenuto l'allungamento anatomico desiderato si procedeva ad osteosintesi con placche LCP con aggiunta di PRP conseguendo ottima guarigione.

Controllo radiografico a tre mesi dimostrante quasi completa consolidazione.

Altro caso di pseudoartrosi che interessa il terzo superiore di ulna plurioperato (Fig. a, b ) sottoposto a rimozione placca e autoinnesto da ala iliaca con placca LCP più lunga ed ottimo risultato funzionale conseguito in quattro mesi (Fig.c, d).

Ennesimo tentativo di trattamento di PSA di ulna prossimale con placca senza innesto di osso auto-omoplastico

RX laterale che dimostra mancata consolidazione del focolaio di pseudoartrosi

Revisione con placca lunga LCP ed innesto osseo omoplastico. Buon risultato clinico radiografico a tre mesi.

Altra proiezione dimostrante la buona evoluzione del callo osseo al focolaio di PSA

Ennesimo tentativo di trattamento di PSA di ulna prossimale con placca senza innesto di osso auto-omoplastico

RX laterale che dimostra mancata consolidazione del focolaio di pseudoartrosi

Revisione con placca lunga LCP ed innesto osseo omoplastico. Buon risultato clinico radiografico a tre mesi.

Altra proiezione dimostrante la buona evoluzione del callo osseo al focolaio di PSA

Da circa un anno in caso di osteosintesi dell’ulna prossimale preferisco usare la doppia placca contrapposta come nel caso seguente.

Sempre in tema di gomito traumatico infine ricordo la possibile complicanza, nel gomito giovanile postraumatico, di osteocondrite dissecante del capitulum humeri con formazione di area erosiva necrotica (Fig.28,29) senza o con corpo libero (Fig. 30) Nel secondo caso può essere utile asportare in artroscopia il corpo libero (Fig. 31) mentre nel primo caso si può consigliare trapianto osseo fresco da cadavere piuttosto che endoprotesi di rivestimento monocompartimentale esterna (soluzione estrema assolutamente da condividere in tutti gli aspetti con i giovani pz. e con i loro genitori ma alcune volte purtroppo obbligata).

Fig.28: osteocondrite dissecante del capitulum humeri

Fig.29: aspetto RMN con ampia zona necrotica

Fig.30

Fig.31