Rigidità del gomito
Sono la conseguenza di eventi traumatici spesso malgestiti e determinano un grave pregiudizio funzionale. Si tratta sempre di una rigidità mista cioè sia intra che extra articolare per cui il tentativo artroscopico di trattamento porta raramente ad un risultato apprezzabile. Spesso una rigidità in flesso estensione si associa ad un conservato movimento in prono supinazione.Va pianificato con il pz il movimento che, dovendo scegliere, preferirebbe guadagnare tenendo presente che la fisioterapia postoperatoria può solo cercare di mantenere quanto si è guadagnato in sala operatoria e in nessuna maniera permette di guadagnare oltre l’intraoperatorio.
E’ fondamentale capire le motivazione del pz ed il suo eventuale grado di collaborazione nel postintervento.
La porta di ingresso al gomito di solito è la posteriore, ampia, dopo aver isolato e protetto il nostro primo nemico che è il n. ulnare.
Alcune e rare volte, in esito di chirurgia della omero-radiale, pur su una rigidità sia della pronosupinazione che della flessoestensione, ho preferito eseguire sia l’accesso laterale ampio che l’accesso mediale come nel caso che viene illustrato. Trattavasi di donna di media età operata in altra sede di osteosintesi di frattura del capitello radiale isolata, con protesi non posizionata correttamente e non adeguatamente seguita nel postoperatorio che arrivava alla mia attenzione con gravi calcificazioni / ossificazioni reattive del muscolo brachiale anteriore dolenti e condizionanti una grave limitazione articolare.
L’intervento con accesso mediale e laterale ha permesso, rimuovendo la protesi e le calcificazioni oltre a rimuovere le aderenze tenaci sul versante anteriore, mediale e laterale, di ottenere un ottimo risultato come dimostrato dai filmati.
Le rigidità strutturate che devono essere sottoposte ad artrolisi si aggrediscono prevalentemente per via posteriore. Sono interventi estremamente complessi che devono intraoperatoriamente condurre ad un risultato che nel periodo postoperatorio deve essere il più possibile conservato grazie alla collaborazione del paziente e del proprio fisioterapista, figura fondamentale in questo gioco di squadra.
Il caso che segue era conseguenza di una lunga permanenza in rianimazione per insufficienza respiratoria grave da polmonite ribelle a terapia complicata, una volta risolto il problema polmonare, da una grave rigidità con grossa calcificazione articolare posterolaterale. Ovviamente la sola rimozione della calcificazione non è sufficiente a ripristinare una normale articolarità in quanto deve essere accompagnata ad un ampio release capsulo-legamentoso e tendineo.
Movimento attivo preoperatorio
Movimento passivo preoperatorio
Movimento passivo a fine intervento
Il caso che segue era conseguenza di una lunga permanenza in rianimazione per insufficienza respiratoria grave da polmonite ribelle a terapia complicata, una volta risolto il problema polmonare, da una grave rigidità con grossa calcificazione articolare posterolaterale. Ovviamente la sola rimozione della calcificazione non è sufficiente a ripristinare una normale articolarità in quanto deve essere accompagnata ad un ampio release capsulo-legamentoso e tendineo.
Movimento attivo preoperatorio. Flessione massima consentita fino a 90°. Assenza completa della pronosupinazione
Movimento passivo completamente ripristinato a fine intervento. La FKT postoperatoria dovrebbe permettere il mantenimento del risultato ottenuto a fine intervento
Movimento attivo autoassistito nell’immediato postoperatorio nel tentativo di mantenere il ROM raggiunto a fine intervento.
Il caso che vado a presentare rappresenta un caso limite di rigidità o meglio anchilosi ossea della articolazione omero ulnare condizionante una anchilosi ossea in flesso-estensione accompagnata da incredibilmente normale pronosupinazione confermata dal quadro TC ( spazio articolare assente per anchilosi ossea alla omero-radiale con spazio normalmente conservato della omero-radiale )
Trattasi di pz. maschio di 39 aa che circa otto anni prima era rimasto coinvolto in trauma stradale con grave trauma cranico ed ustioni di secondo e terzo grado diffuse per cui dovette passare un lungo periodo in terapia intensiva con l’esito riguardante il gomito descritto.
Ovviamente poteva solo essere impiantata una protesi per assecondare la giusta richiesta di miglioramento funzionale da parte del pz.
Per raggiungere una soddisfacente estensione, dopo le ovvie difficoltà chirurgiche nella preparazione dei capi articolari, è stato sostanzialmente ” accorciato ” di circa 1,5 cm l’omero con le difficolta, i timori, e le cautele nel raggiungere la massima estensione dimostrate dal filmato intraoperatorio.
Fondamentale è poi riuscire a isolare un apparato estensore che, dopo anni di anchilosi, era ovviamente involuto e degenerato ma sufficiente a mobilizzare attivamente il gomito contro gravità.
Ovvio che il brillante risultato raggiunto, sempre con automobilizzazione immediata, è la conseguenza di una altissima motivazione da parte del paziente.
Rara come detto è una rigidità esclusiva della pronosupinazione senza grossolano evento traumatico scheletrico ritenuto sufficiente.
Il caso che mostra riguarda una giovane di 15 anni che a seguito di un giudicato banale trauma distorsivo del gomito ha sviluppato una calcificazione di una struttura aponevrotica del gomito a partenza dal quinto prossimale di ulna chiamata corda obliqua, capace di impedire” meccanicamente “la supinazione della mano in quanto entrava in conflitto con il radio che non poteva ruotare attorno all’ulna a determinare il movimento di supinazione.
Nel corso dell’intervento, come da prossima documentazione radiografica, si giungeva per via anteriore alla corda obliqua calcifica asportandola con ottimo ripristino della normale articolarità.
