Protesi di gomito
L’artrosi primaria del gomito, quando limita fortemente la funzione diventa dolente in maniera ingravescente indicando trattamento chirurgico, nel caso mostrato, con protesi totale semivincolata Discovery (Biomet) che permette una ottima escursione articolare in flesso estensione valutabile intraoperatoriamente con buon aspetto radiografico e rieducazione immediata auto assistita.
Fig.1
Fig.2
Fig.3
Fig.4
L’immediata rieducazione è consentita da un accesso chirurgico che non prevede l’interruzione dell’apparato estensore ma il distacco dello stesso per via sub periostea conservando bratta ossea inserzionale olecranica per assicurare una valida reinserzione e conseguentemente una completa e fisiologica ripresa del movimento completo in circa un mese.
Faccio muovere il gomito operato nell’immediato postoperatorio in quanto mantengo valva gessata in estensione per circa sette gg ed alla rimozione della valva insegno al pz in decubito supino ad appoggiare il braccio sul piano del letto lasciando andare in caduta per gravità e per quanto consentito dal dolore la mano, il polso e l’avambraccio eventualmente con l’aiuto della mano opposta. Per la flessione invece sempre da supino faccio elevare il gomito verso il soffitto con il polso sostenuto dall’altra mano e faccio flettere il gomito con la mano che deve andare verso il viso del pz sempre nell’arco non doloroso. Questo tipo di gestione postoperatoria si può applicare in tutte le rieducazioni che riguardano il gomito postchirurgico.
Se l’artrosi è concentrata sul comparto esterno omero-radiale si può impiantare una protesi monocompartimentale esterna con discreto risultato funzionale (LRE di POOLEY) quando le indicazioni sono rigorose.
Ho avuto il piacere di conoscere personalmente il Prof. Pooley quando nel 2015 venne all’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano per partecipare attivamente a tre interventi di artroprotesi monocompartimentale esterna di gomito. Ho avuto l’onore di operare insieme a lui apprezzando il suo accesso chirurgico.Nel tempo non ho avuto risultati pienamente soddisfacenti con questo tipo di protesi che concettualmente è affascinante ed applica al gomito i concetti base della protesi monocompartimentale di ginocchio per cui, nel rispetto rigoroso delle indicazioni, attualmente se devo impiantare una protesi di gomito scelgo quasi sempre una protesi totale semi vincolata.
Nel caso rappresentato in realtà l’indicazione a protesi monocompartimentale è stata generosa comportando a distanza di circa un anno dolore ingravescente con limitazione funzionale ed aspetto radiografico di reazione anche periostale per cui, escluso una sovrapposizione microbica, è stata eseguita revisione con protesi totale gestita nel postoperatorio con mobilizzazione immediata auto assistita con ottimo risultato funzionale. ( vedi i due video soprastanti )
Fig.5
Fig.6
In realtà la principale indicazione a trattamento protesico del gomito non è come nel caso presentato l’artrosi primaria quanto l’artrosi secondaria postraumatica come descritto nei precedenti capitoli. Ad integrare quanto detto mostro un caso di pseudoartrosi inveterata di paletta omerale trattata con artroprotesi primaria di gomito con buon risultato funzionale. Come si vede cerco di usare se possibile gli steli più lunghi in quanto, anche se di più difficile preparazione e introduzione, garantiscono una tenuta ottimale.
Mostro adesso un altro caso di trattamento con protesi di frattura scomposta a più frammenti omero distale eseguito a distanza di circa due mesi dal trauma per incongruo e ingiustificato trattamento in altra sede con tutorizzazione!
Le protesi di gomito hanno una incidenza di infezione di circa il 4 % praticamente doppia rispetto alla incidenza di infezione dopo protesi d’anca ad esempio.Questa percentuale dipende dal fatto che spesso si tratta di intervento a seguito di altri con probabile passata infissione di mezzi di sintesi oltre che dalla relativa lunga durata dell’intervento paragonata alla attuale durata di un impianto d’anca. Quando però l’infezione si manifesta è assurdo specie dopo formazione di fistole cutanee insistere con terapie antimicrobiche in quanto occorre rimuovere al più presto l’impianto e mettere uno spaziatore cementato antobioticato in attesa di una sterilizzazione del focolaio di partenza che deve essere valutata localmente e con esami locali e generali di concerto con il collega infettivologo. Una volta che si è relativamente certi di aver sconfitto l’infezione si può procedere ad un nuovo impianto.
Il problema in questo caso sono i deficit di osso legati al riassorbimento settico ed alla usura da allentamento settico delle componenti che “consuma” per erosione l’osso intorno alle componenti come nel caso in figura.
