Sindrome del tunnel carpale
Compressione del nervo mediano al polso.
Quando il formicolio alla mano diventa insistente ed è presente nelle ore notturne o al risveglio bisogna pensare sempre alla sindrome del tunnel carpale e quindi alla sofferenza del nervo mediano. La sindrome del tunnel carpale è causata dalla compressione del nervo mediano quando questo attraversa il tunnel o canale carpale del polso e rappresenta sicuramente la più frequente patologia della mano e dell’arto superiore. La sua maggiore incidenza si ha nelle donne in età menopausale, ma non è raro trovarla anche nei soggetti maschi, specialmente se lavoratori manuali.
Perché si determina la compressione del nervo ?
Il tunnel carpale è un canale osteofibroso del polso delimitato profondamente da un pavimento osseo costituito dall’insieme delle ossicine carpali che formano le pareti di una sorta di doccia chiusa verso la superficie cutanea da un robusto tessuto fibroso (legamento traverso anteriore del carpo). Il tunnel carpale è attraversato dal nervo mediano prima che si divida nei sottili rami nervosi collaterali destinati al pollice, indice, medio e superficie radiale dell’anulare. Insieme al nervo il tunnel contiene tutti i tendini flessori digitali e le loro guaine. Da quanto detto si capisce come qualsiasi condizione che determini un aumento di volume all’interno del tunnel (ipertrofia delle guaine tendinee o ispessimento del legamento trasverso anteriore del carpo) determina una compressione diretta sul nervo mediano causando la caratteristica sintomatologia. L’ipertrofia delle guaine dei flessori è tipica del sesso femminile in rapporto con le alterazioni ormonali che accompagnano il periodo menopausale.
Può anche essere la conseguenza di attivita’ lavorative che comportino sforzi fisici ripetuti interessanti il polso e la mano (macellai, elettricisti, sarti, impiegati che passano diverse ore della giornata a computer con il mouse ecc.). Spesso non esiste una causa precisa quanto un insieme di fattori concausali che insieme ad un ispessimento fibroso del legamento traverso anteriore che interviene senza una motivo conosciuto (idiopatico) determinano l’aumento di pressione all’interno del canale carpale e la conseguente sintomatologia. Altre volte la comparsa della Sindrome compressiva complica il decorso di fratture del polso che determinano una alterazione anatomica della doccia carpale. In ultimo può associarsi a condizioni patologiche diverse che hanno in comune un aumento della pressione all’interno del canale carpale (artrite reumatoide, diabete, ipotiroidismo, pazienti costretti all’emodialisi).
I sintomi
La fase iniziale della compressione del nervo mediano è detta “irritativa”, può durare anche vari anni ed è caratterizzata da alterazioni della sensibilità aspecifiche ed episodiche che si verificano soprattutto durante la notte o al risveglio. In particolare si osserva quasi sempre formicolio e torpore alle prime tre dita della mano. In passato tale sintomatologia veniva messa in relazione ad eventuale artrosi cervicale, spesso coesistente. L’evoluzione della compressione, quando non adeguatamente trattata, conduce inesorabilmente ad un peggioramento dei sintomi: il formicolio diventa continuo sino a disturbare il sonno notturno; inesorabilmente però subentra quasi sempre la fase “PARALITICA “, caratterizzata da gravi disturbi della sensibilità tattile e dalla diminuzione della forza prensile anche a causa dell’ ipotrofia muscolare presente all’eminenza tenare, situata alla base del pollice. Il dolore è tipico delle fasi avanzate della compressione nervosa: inizia alle dita e si irradia fino alla spalla omolaterale.
La diagnosi
La sintomatologia è quasi esclusivamente soggettiva caratterizzata nella fase iniziale dal formicolio o sensazione di “ addormentamento” o torpore presente nelle dita innervate dal n. mediano ( pollice, indice, medio e superficie radiale dell’anulare). All’inizio questi sintomi sono presenti al risveglio mattutino o svegliano il paziente durante la notte in rapporto alla posizioni in estensione o flessione che può assumere il polso durante il riposo notturno. In effetti la posizione forzata in flessione o estensione del polso mantenuta dal paziente per circa trenta secondi se causa formicolio nel territorio del mediano è ritenuta un test clinico oggettivo affidabile di presenza della sindrome (test di Phalen). Altro test clinico oggettivo attendibile solo nelle avanzate compressioni è il test di Tinel ( percussione con dito o martelletto della regione anteriore del polso ritenuto positivo quando la manovra provoca una sorta di “scarica” elettrica lungo il decorso del mediano). Nei casi dubbi si può consigliare un esame che permette di valutare sia la velocità di conduzione dello stimolo nervoso da parte del nervo mediano (elettroneurografia sensitiva e motoria ) sia il trofismo muscolare della eminenza tenare , specialmente l’opponente del pollice. Bisogna però precisare che questi esami elettrici diventano positivi solo nelle fasi di avanzata compressione nervosa per cui vanno interpretati dallo specialista, che dovrà coniugare i risultati di questi esami con l’esame clinico e spesso consigliare trattamento chirurgico pur con EMG negativa.
La terapia
Quando le comuni terapie mediche o fisiche come Ultrasuoni, Ionoforesi, laserterapia non sono in grado di diminuire l’intensità della sintomatologia si deve ricorrere alla chirurgia. L’intervento può essere praticato ambulatorialmente, in anestesia locale e in una alta percentuale di casi porta ad un beneficio pressoché immediato.
Si pratica un’incisione di circa 1-2 cm al palmo attraverso la quale si interrompe il legamento traverso del carpo e si provvede a liberare dall’esterno il nervo mediano (neurolisi esterna). L’atto chirurgico interrompe la compressione sul nervo determinando immediatamente un sollievo alla sintomatologia. E’ chiaro che gli eventuali danni da compressione già presenti per il perseverare della sintomatologia possono,anche se raramente, non regredire. In ogni caso il trattamento chirurgico è indicato per evitare un ulteriore danno nervoso che aggraverebbe i deficit già presenti. L’intervento dura pochi minuti per cui il paziente può essere dimesso subito dopo l’uscita dalla sala operatoria . Il paziente può muovere la mano appena dopo l’intervento e nell’arco di una settimana riprendere le comuni attività della vita relazionale. Esteticamente la ferita è di ottima qualità ed è difficilmente riconoscibile già a tre mesi di distanza dall’intervento.
Alcuni pz continuano a lamentare ipodisestesie dopo l’intervento nel territorio del nervo mediano.Questo può succedere dopo una completa apertura del canale carpale se il danno compressivo di partenza è talmente avanzato da portare ad una sofferenza paralitica del nervo, in questi casi sensitivo-motoria.Occorre dunque attendere minimo sei mesi dopo l’intervento per giudicare il risultato in quanto nei casi di grave compromissione sensitivo-motoria il nervo stenta a riprendere una conduzione nervosa accettabile.In altre parole quello che si ottiene dopo l’intervento non è definitivo fino ai sei mesi successivi all’intervento. Nel dubbio di una incompleta apertura chirurgica del canale carpale NON è l’elettromiografia l’esame di scelta ma l’imaging diretto del nervo dato da una ecografia nervosa dedicata.
Caso 1 - polso sinistro
Caso 2 - polso destro - Corrispondenza completa con ECO pre-operatoria
Pz operato una prima volta nel 2012 con scarso risultato e in seguito nel 2017 con ulteriore peggioramento della sintomatologia complicata dalla formazione di neuroma del ramo cutaneo sensitivo del nervo mediano. In sede di intervento si provvede ad ampia neurolisi del nervo mediano con tenolisi dell’apparato flessore digitale. Isolato poi il ramo cutaneo sensitivo e il neuroma dello stesso da inglobamento in cicatrice da precedente accesso chirurgico troppo radiale, si procede ad elettrocuzione.
ECO POLSO DX
Si evidenzia ispessimento del retinacolo a livello del passaggio dell’estensore lungo del pollice superficialmente all’ERBC e ERLC sul lato dorsale del polso in presenza di sindrome da intersezione prossimale di grado lieve.
In esiti di intervento, si evidenzia tessuto cicatriziale superficialmente al tunnel carpale, residuo, in modesta entità, non comprimente il nervo mediano ma possibile causa di aderenze residue. Permangono alcune componenti del retinacolo dei flessori.
Nervo mediano nei limiti per dimensione. Si segnala neuroma del ramo sensitivo del nervo mediano al passaggio nella fascia vicino al Flessore Radiale del Carpo. Minima tenosinovite dei flessori
Caso 3 - compressione nervo mediano
Mostro adesso un singolare caso di compressione del nervo mediano al canale carpale ad opera di neoformazione dura e calcifica fortemente aderente alla epifisi distale palmare del radio e capace di limitare fortemente il movimento di flessoestensione del polso.Una seconda piccola neoformazione apparentemente calcifica era presente più distalmente al canale carpale all’altezza del semilunare. Ovviamente la sintomatologia era caratterizzata anche dalle disestesie nel territorio del nervo mediano.L’aspetto macrosopico intraoperatorio delle descritte neoformazioni era suggestivo per tofi gottosi a localizzazione atipica con conferma da esame istologico. La sintomatologia disestesica e disfunzionale è migliorata nettamente a breve distanza dall’intervento.
ECOGRAF. MUSCOLARE
ECOGRAFIA ad ALTA RISOLUZIONE MANO E POLSO DESTRO e complemento TC mirata.
Al controllo attuale si apprezza marcato aumento fusiforme di volume del nervo mediano (area NMdx-17.5mm) a livello di un piano passante per il margine prossimale del retinacolo da riferire a sindrome del tunnel carpale. Il nervo a tale livello risulta edematoso e perde la sua struttura fascicolare. Più distalmente, nel contesto del tunnel carpale prossimale (piano passante per il pisiforme e lo scafoide) e distale (piano passante per il trapezio e l’uncinato), il nervo mediano risulta appiattito e ridotto volume in rapporto al quadro compressivo. Distalmente al tunnel carpale, a livello dei rami palmari il nervo mediano appare nei limiti.
Non segni di tenosinovite a carico dei tendini flessori delle dita. Regolare il nervo ulnare a livello del canale di Guyon.
Presenza di muscolo di Gantzer (muscolo accessorio a livello dell’avambraccio con inserzione al carpo).
Non segni di sinovite attiva nella radio- e medio-carpica dorsale in presenza di alterazioni osteoartrosiche di grado lieve.
Calcificazioni di circa 3 mm all’inserzione del tendine flessore radiale del carpo il quale perlatro appare nei limiti per morfologia in assenza di tenosinovite.
Caclificazione di circa 12×4 mm subito superficialmente al semilunare e altre due calcificazioni di circa 6×2 e 4 mm localizzate profondamente ai tendini flessori profondi a livello della filiera carpale distale, precisamente sul versante palmare del capitato.
I neurinomi del nervo mediano sono rari per cui ho documentato un caso di neurinoma del mediano al palmo determinante compressione sul ramo motorio.
L’intervento di rimozione non ha causato danni neurologici periferici .
