Dissociazione scafo lunata
La dissociazione scafo-lunata è caratterizzata da un aumento dello spazio tra scafoide e semilunare espressione di una insufficienza del robusto legamento scafo-lunato che è il principale stabilizzatore delle due ossicine carpali che insieme all’osso piramidale costituiscono il così detto ” condilo carpale “. L’estremità terminale del radio e dell’ulna insieme al condilo carpale costituiscono insieme alla radio-ulnare distale il complesso articolare del polso.
L’insieme delle ossicine carpali è continuativamente soggetto ad una forza coaptante legata all’uso della mano e del polso con conseguente forza in compressione legata all’attività dei potenti tendini flessori.In effetti quando si stringe con forza il pugno per serrare un oggetto l’osso capitato, fondamentale ossicino della seconda filiera carpale, tende a forzare lo spazio tra scafoide e semilunare con conseguente sollecitazione intensa del legamento scafo-lunato.
Questa doverosa premessa biomeccanica ci consente di comprendere perchè tutte le condizioni di insufficienza del legamento scafo-lunato ( spontanee per sostanziale lassità capsulo-ligamentosa o più raramente dovute a traumi distorsivi del polso ) si traducono in una grave ed evolutiva condizione biomeccanica caratterizzata dalla progressiva migrazione del capitato nello spazio scafo-lunato. Questa condizione evolutiva scompagina tutti i rapporti articolari tra le due filiere carpali e tra le prima filiera e le superfici articolari del polso con conseguente artrosi evolutiva.In altre parole si crea la condizione di quando si scompaginano le tessere di un puzzle per cui cambiano i rapporti di ogni singolo elemento rispetto agli altri creando una sorte di sovrapposizione disordinata degli elementi rispetto alla geometria di partenza.Tradotta nel polso questa situazione porta ad una artrosi grave ed evolutiva che richiede un trattamento chirurgico.
L’aumento dello spazio scafo-lunato legato ad insufficienza dell’omonimo legamento è dunque l’inizio di un processo degenerativo capace di condurre ad una grave artrosi del polso.
Dicevo prima che è molto più facile trovare situazioni di insufficienza del legamento scafo-lunato, spesso asintomatiche e presenti in grado di avanzamento diverso, bilateralmente piuttosto che secondarie a violenti distorsioni del polso con o in assenza di associate lesioni scheletriche, come nel caso sottostante.
Nelle forme traumatiche postdistorsive che ripeto essere più rare, una pronta diagnosi ( entro un mese ) con ovvio ausilio di immagini in RM, permette una riparazione legamentosa con accesso dorsale.Preferisco non usare ancorette per ” chiudere ” lo spazio scafo-lunato ma usare grossi fili di K. con effetto joistik che vanno a cambiare la rotazione dello scafoide e del semilunare con secondario affrontamento ottimale delle due ossicine. Un controllo scopico intraoperatorio permette di giudicare il nostro operato.A questo punto nelle forme traumatiche fisso con uno o due fili di K. percutanei lo scafoide ed il semilunare avendo cura di fissare per sicurezza con un secondo filo lo scafoide con il capitato.
Nelle forme invece non precedute da trauma o conseguenza di un trauma banale che diventa dunque l’occasione di slatentizzazione di una precedente problematica biomeccanica, prima di procedere alla fissazione con fili, cruento con sega oscillante le superfici contrapposte di scafoide e capitato per creare una artrodesi tra le due ossicine. Questo atteggiamento deriva dalla considerazione che in questo caso non ci sono possibilità riparative del legamento scafo-lunato per cui per evitare la migrazione del capitato nello spazio scafo-lunato si blocca la prima filiera con la seconda arrivando ad un compromesso biomeccanico soddisfacente.
Esempio di diss. SL operato a circa due mesi dal trauma. Aumento dello spazio scafo-lunato in deviazione radiale del polso
Trattamento chirurgico come descritto nel testo (artrodesi scafo-capitata con fili)
Risultato ottimo a tre mesi dopo rimozione dei mezzi di sintesi con conservazione di fisiologici rapporti articolari in massima radializzazione ed ulnarizzazione della mano
Evidente aumento dello spazio scafo-lunato in caso trattato a circa tre mesi dal trauma
Trattamento chirurgico di artrodesi tra scafoide e grande osso con fili
Risultato a consolidazione avvenuta ( tre mesi )
Risultato clinico finale con discreto R.O.M. in flesso-estensione
In ultimo mostro un caso ampiamente documentato dall’inizio alla fine di dissociazione scafo-lunata cronica con danno artrosico iniziale della radiocarpica documentato con Rx + RM preoperatoria.
Foto intraoperatorie della riduzione con fili di K. usati come Joystik
Personalmente, malgrado buoni risultati raggiunti nel corso degli anni come dimostrato dai casi presentati, da qualche anno preferisco trattare la dissociazione scafo-lunata cronica e statica con un intervento apparentemente ” aggressivo ” da un punto di vista anatomico e funzionale definito CARPECTOMIA.
In realtà si pensa di risolvere tutti i conflitti meccanici tra le due filiere e le superfici articolari di radio ed ulna con un artifizio biomeccannico caratterizzato dalla asportazione della prima filiera in toto, sempre con lo stesso accesso dorsale, con secondario affrontamento del capitato sulla superficie lunata del radio dove originariamente si articolava il semilunare. Condizione indispensabile per questo tipo di intervento è ovviamente una quasi integrità delle superfici che andranno ad articolarsi tra loro ( faccetta lunata del radio e testa del capitato )
Quando, come succede nelle avanzate artrosi radio-scafo-lunate, le superfici articolari sono consunte dall’artrosi e, come nel caso mostrato, si ha un sovraccarico sul semilunare che va incontro ad una sorta di sofferenza vascolare secondaria tipo M. di Kienbock, si può procedere ad artrodesi carpale piuttosto che, ovviamente preferibile quando possibile, a carpectomia associata ad impianto spaziatore in pirocarbonio impiantato nel capitato a sostituire la testa degenerata
Con o senza impianto di RCPI la carpectomia prossimale permette facilmente di risolvere la sintomatologia algica di partenza con un discreto recupero delle escursioni articolari.In merito alla forza prensile il recupero è più lento ma tollerato dal pz. in quanto nel preoperatorio la forza è molto limitata dal dolore.
In ultimo segnalo come l’intervento di carpectomia sia seguito da un buon recupero funzionale in breve tempo in quanto dopo circa una settimana di valva gessata postoperatoria il pz. può muovere nei limiti consentiti il polso e la mano.
Mostro adesso un caso clinico estremamente compromesso per ripetuti interventi eseguiti nel tentativo di compensare un problema riguardante sia la articolazione R.U.D. sia la Radio- Lunata in esiti di politrauma polso con grave e dolente limitazione articolare.
Simultaneamente ho eseguito intervento secondo Darrach con rimozione del caput ulnae associato ad artrodesi radio-scafo-lunata fissata con due viti di Herbert.Questo intervento di “ salvataggio “ permette di ricreare il centro di rotazione fisiologico del polso a livello della testa del capitato ripristinando i rapporti che caratterizzano la così detta “ COXA MANUS “.Per permettere un minimo di inclinazione radio-ulnare bisogna associare, come si vede nei controlli radiografici postoperatori, rimozione del polo distale dello scafoide.
Considerato il quadro preoperatorio il risultato è da ritenersi molto buono per il controllo del dolore e per le libertà in pronosupinazione.Avendo spostato il movimento in flessoestensione dalla radiocarpica alla intercarpica chiaramente è presente una limitazione dello stesso.
