Scafoide
Lo scafoide fratturato rappresenta una incognita in merito al buon fine del trattamento. Le difficoltà nell’osteosintesi dello scafoide dipendono, a parte dalla conformazione spaziale dello stesso anche e soprattutto dalla precaria vascolarizzazione. A questo si aggiunge il ruolo cardine nella biomeccanica del polso svolto dallo scafoide e le ben note conseguenze di una frattura che evolve in pseudoartrosi. Personalmente preferisco trattare con osteosintesi la maggior parte delle fratture di scafoide con l’obiettivo di una osteosintesi stabile e non lesiva della già precaria vascolarizzazione e conseguente breve immobilizzazione postoperatoria nel tentativo di garantire al più presto la massima funzione. Preferisco usare le viti di Herbert con accessi volari salvo rare eccezioni. In realtà oggi esistono numerose varianti della originaria vite di Herbert, in commercio dal 1989. Personalmente ho usato molte varianti della vite originaria.
In realtà le viti di Herbert o simili possono essere malposizionate o perdere l’iniziale tenuta per non consolidazione del focolaio di frattura.
Sono viti in titanio, senza testa per non creare conflitti meccanici con le altre ossicine carpali e con un passo differente all’inizio e alla fine della vite che permette, pur in osso spugnoso di ottenere la massima compressione meccanica interframmentaria possibile. In caso di frattura molto prossimale dello scafoide , previo studio in magneto risonanza della vascolarizzazione residua del polo prossimale, si può usare una vite di Herbert o simili introdotta in maniera retrograda e cioè dal polo prossimale al polo distale.
Alternativa a questo trattamento quando la RM non dimostra vitalità del frammento prossimale può essere la protesi parziale adattativa dello scafoide denominata APSI.
Il caso dimostrato è eclatante e dimostra come non sia semplice ridurre e contenere adeguatamente una frattura di scafoide con la vite di Herbert; in effetti successivamente al Pz. è stata impiantata una protesi A.P.S.I.
La protesi è in pirocarbonio e può essere usata nel trattamento della pseudoartrosi di scafoide con l’incognita della instabilità dell’impianto capace di condurre a sicuro fallimento motivo per cui attualmente ho molto ridotto l’impiego di queste protesi adattative.
Una frattura non guarita determina una sorta di neoarticolazione dei frammenti di frattura denominata pseudoartrosi che scompagina totalmente in maniera evolutiva e progressivamente peggiorativa la biomeccanica del polso determinando una progressiva artrosi del polso.La pseudoartrosi di scafoide viene di solito trattata con vite di Herbert o con innesto osseo da ala iliaca a seconda del tipo di pseudoartrosi e della vitalità del frammento prossimale.Quando la spinta biologica riparativa sembra essersi esaurita può essere utile associare terapia con onde d’urto per cercare di far riprendere i processi consolidativi. Se i tentativi terapeutici mirati a far consolidare la pseudoartrosi falliscono si può ricorrere ad una protesizzazione parziale ( APSI ) o totale dello scafoide. Alternativa alla protesi di scafoide è la asportazione della prima filiera carpale, intervento sicuramente aggressivo anatomicamente ma capace , in casi opportunamente candidati a questo tipo di intervento, di togliere completamente e in poco tempo il dolore consentendo una discreta funzione e una sufficiente forza di presa.
La frattura di scafoide evoluta in pseudoartrosi non trattata conduce come detto sopra ad una grave e progressiva artrosi invalidante del polso caratterizzata dal così detto ” collasso carpale ” che esprime la riduzione in altezza del carpo per una sorta di migrazione prossimale del grande osso nello spazio tra scafoide e semilunare per un allentamento delle strette connessioni legamentose tra le due ossa secondario alla pseudoartrosi dello scafoide.
Il trattamento in questi casi è l’asportazione della prima filiera carpale.
A mio parere è indubbiamente più indaginoso eseguire una artrodesi detta “ dei quattro angoli “ rispetto ad un intervento aggressivo anatomicamente ma estremamente “ vincente “ in termini di facilità di esecuzione e di risultati ottenibili in breve tempo come la carpectomia prossimale.
