Gomito
Il gomito è una articolazione complessa ed affascinante che sembra sfidare il chirurgo che si accinge al trattamento delle principali cause di disabilità che saranno affrontate nei prossimi capitoli.
È un’articolazione formata in realtà dall’unione stretta di tre articolazioni : la omero-radiale, la omero-ulnare e la radio-ulnare prossimale.
La omero-radiale è dotata di un certo grado di libertà in quanto una superficie sostanzialmente sferica ( capitello omerale ) si articola con una superficie sostanzialmente piatta ( capitello radiale ).Vedremo successivamente come questa condizione anatomica condizioni la possibile e potenziale instabilità di questa parte del gomito con la relativa sofferenza secondaria delle inserzioni tendinee epicondilari.
La omero-ulnare è invece una articolazione ad alto vincolo meccanico per cui è più facilmente responsabile di una rigidità postraumatica in flesso-estensione.
La radio-ulnare prossimale garantisce, insieme alla radio-ulnare distale, il corretto movimento di prono-supinazione.
Le difficoltà nell’affrontare le problematiche del gomito derivano da una anatomia scheletrica e funzionale estremamente ” difficile ” associata alla difficile aggressione chirurgica che, stante le formazioni vascolari e nervose raggruppate nella regione anteriore, avviene prevalentemente per via posteriore.
Segue la registrazione di una trasmissione monotematica dedicata al gomito dove i vari aspetti della patologia traumatica e non del gomito vengono affrontati.
Un riferimento mondiale della chirurgia del gomito merita di essere citato prima di proseguire nella trattazione ed è il Prof. Bernard F. Morrey della Mayo Clinic di Rochester Minnesota che ho avuto il piacere di incontrare a Milano, nel corso di un convegno scientifico, insieme al Dr. Bruno Maurilio ed al Prof. Sansone Valerio che all’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano condividono la mia passione per il distretto “GOMITO”.
Epicondilite - Epitrocleite
Sono tendinopatie inserzionali degli estensori o flessori del polso e delle dita caratterizzate da dolore puntorio in occasione di impegno funzionale in estensione o flessione contro resistenza.
La sofferenza inserzionale è dovuta alla troppa tensione per cui in caso di fallimento del trattamento medico con infiltrazioni locali steroidee (eventualmente associate a terapia strumentale) può porsi indicazione a trattamento chirurgico che si esegue in anestesia locale e ambulatorialmente con un piccolo accesso che permette di interrompere il tendine sofferente nei pressi della sua inserzione all’epicondilo o all’epitroclea.
Le rigidità del gomito
Sono la conseguenza di eventi traumatici spesso malgestiti e determinano un grave pregiudizio funzionale.
Si tratta sempre di una rigidità mista cioè sia intra che extra articolare per cui il tentativo artroscopico di trattamento porta raramente ad un risultato apprezzabile. Spesso una rigidità in flesso estensione si associa ad un conservato movimento in prono supinazione.
Va pianificato con il pz il movimento che, dovendo scegliere, preferirebbe guadagnare tenendo presente che la fisioterapia postoperatoria può solo cercare di mantenere quanto si è guadagnato in sala operatoria e in nessuna maniera permette di guadagnare oltre l’intraoperatorio.
E’ fondamentale capire le motivazione del pz ed il suo eventuale grado di collaborazione nel postintervento.
Traumatologia scheletrica del gomito
Concetto fondamentale che al Dott. Rubino preme ricordare a proposito del gomito traumatico è ottenere una osteosintesi anatomica e stabile tale da permettere immediata fisioterapia senza immobilizzazione. Nell’anziano quando la qualità dell’osso non consente, malgrado l’uso di placche con viti a stabilità angolare, di ottenere stabili osteosintesi è preferibile l’uso di artroprotesi semivincolate di ultima generazione.
Una lesione traumatica difficile da gestire è la frattura dell’apofisi coronoide isolata come nel caso che mostriamo o associata a lussazione del gomito. Il dottore preferisce eseguire per via anteriore la sintesi con vite e raggiungere una stabilità tale da permettere immediatamente, pur con opportuna cautela, il movimento attivo auto assistito del gomito.
Protesi gomito
L’artrosi primaria del gomito, quando limita fortemente la funzione diventa dolente in maniera ingravescente, indicando trattamento chirurgico con protesi totale semivincolata Discovery (Biomet) che permette una ottima escursione articolare in flesso estensione valutabile intraoperatoriamente con buon aspetto radiografico e rieducazione immediata auto assistita.
Rottura distale tendine bicipite brachiale
Altra problematica del gomito eventualmente di interesse chirurgico è la rottura distale inserzionale del tendine del bicipite brachiale.
La limitazione funzionale della lesione non trattata riguarda soprattutto la forza supinatoria dell’avambraccio e può in determinati soggetti dediti ad attività manuale intensa far decidere per il trattamento chirurgico.
In questi casi occorre un accesso adeguato a poter isolare il nervo radiale dal tronco comune fino alla biforcazione in ramo sensitivo e motorio.
Il nervo ulnare al gomito
In tutti gli interventi che riguardano il gomito bisogna tenere presente gli stretti rapporti di vicinanza con il nervo ulnare che praticamente, salvo rare eccezioni, va preventivamente isolato per preservarlo da eventuali sofferenze deficitarie nel postoperatorio.
Il nervo ulnare attraversa il canale epitrocleo-olecranico alla regione mediale del gomito e a questo livello può essere vittima di compressione per indurimento fibroso di una struttura legamentosa ( Legamento di Osborne ) che provvede a mantenere stabile nel solco epitrocleare il nervo ulnare.Ne consegue una sindrome da compressione nervosa pseudocanalicolare la più frequente dopo la sindrome del tunnel carpale che inizialmente si manifesta con formicolio nel territorio del nervo ulnare ( mignolo e la metà ulnare dell’anulare ).Insieme all’esame clinico la diagnosi deve essere confermata da esame elettromiografico e da una ecografia nervosa che è in grado in dinamica di valutare la eventuale instabilità in flessione del nervo ulnare nel canale epitrocleare.Se la compressione non viene risolta con un semplice intervento di neurolisi la sofferenza progressiva del nervo ulnare conduce ad una grave sofferenza motoria della mano associata al grave deficit sensitivo segnalato.
Normalmente è sufficiente la semplice neurolisi del nervo ulnare previa interruzione del legamento di Osborne avendo cura di essere generosi nella liberazione del nervo ulnare qualche cm prima e dopo l’ingresso nel canale epitrocleolecranico.
Quando invece il deficit del nervo ulnare è dipendente da una instabilità recidivante dello stesso quando il gomito viene portato in flessione con conseguente trauma meccanico ripetuto sul nervo nel corso dell’intervento dopo la neurolisi bisogna trasporre il nervo o nel sottocute anteriormente al solco o in una trincea muscolare ricavata nello spessore del muscolo flessore ulnare del carpo nei pressi della sua inserzione epitrocleare.