Osteotomia correttiva in gomito varo recurvato postraumatico

Gli Autori descrivono un esito di frattura sovradiacondiloidea di omero in un giovane di 16 anni trattato altrove incruentamente con fissatore esterno ed esitato in grave varismo / recurvato. L’inversione della procurvazione fisiologica della paletta omerale determinava un deficit di flessione accompagnato ad iperestensione del gomito.

La giovane età del paziente ha permesso una forma di rimodellamento delle superfici articolari per cui, malgrado la evidente dismorfia, il gomito presentava una flessione parzialmente deficitaria di circa 35°  con una iperestensione di circa 20°. Il quadro clinico obiettivo era caratterizzato dall’atteggiamento in varo evidente a gomito esteso determinato dalla mancata riduzione della frattura della colonna mediale che determinava una evidente obliquità della linea biepicondilare che, insieme all’inversione della procurvazione naturale dell’omero distale, determinava il dismorfismo da viziosa consolidazione nei principali piani dello spazio. La conseguenza era ovviamente una deformità non accettabile a 16 anni capace di determinare nel tempo un sovraccarico artrosico non tollerabile.

Considerato l’età non era percorribile altra strada se non la correzione pluriassiale della deformità di base ipotizzando una osteotomia intrafocale in plus a livello della colonna ulnare e nello stesso tempo correttiva del recurvato. La nostra idea, considerando una sostanziale conservazione dell’articolarità, è stata di non aprire l’articolazione scegliendo un accesso posteriore a conservazione del tricipite. Immaginare spazialmente i vari piani di correzione non è stato semplice per cui ci siamo avvalsi di modellini in scala 1:1 in resina dura ricavati in stampa 3D dalle immagini in TC che sono state inviate a ditta individuale che si sta specializzando in questo tipo di device con prezzi decisamente accessibili. Nel caso in questione sono stati richiesti modellini del gomito sempre in scala 1:1 però anche in resina morbida. Questa scelta permette più facilmente di eseguire tagli osteotomici di prova sulle resine morbide. In questa maniera si possono utilizzare nella programmazione dell’intervento le placche dedicate che saranno in effetti usate provandole sui tagli osteotomici valutando direttamente il costrutto finale. La precurvatura delle placche anatomiche ( nel nostro caso Mikai ) ci indirizza nel grado di correzione multi planare e ci permette una valutazione lineare in millimetri del grado di apertura del cuneo osteotomico, trasformando una misura angolare difficilmente riproducibile in una misura lineare con conseguente facile riscontro intraoperatorio.
Confidando sulla buona qualità dell’osso del giovane paziente e sulla ottima stabilità del focolaio osteotomico ottenuta, abbiamo permesso immediatamente un movimento nel limite del dolore in auto assistenza. Nei primi giorni postoperatori preferiamo non posizionare tutori con snodo regolabile in quanto il gomito tende a gonfiare e mal sopporta la pressione ,per quanto modesta , delle cinghie di ancoraggio. Preferiamo invece confezionare una banale valva posteriore in vetroresina ben imbottita a 90° di flessione del gomito. Il paziente da supino a letto può, nell’immediato postoperatorio, auto assistersi nel movimento con l’aiuto dell’altra mano confidando nella elasticità della vetroresina.

 

Il risultato ottenuto, peraltro in breve tempo con completo ripristino del ROM fisiologico, è da ritenere ottimo.

Radiografia da PS che dimostra frattura intrarticolare –intracapsulare secondo la classificazione di Giannicola che richiede assolutamente un trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto. Proiezione AP.

Proiezione laterale.

Immagine TC che dimostrano la complessità della frattura dell’omero distale

Quadro radiografico dopo trattamento con fissazione esterna che dimostra ovvia viziosa consolidazione in grave varismo.

Proiezione laterale che dimostra l'inversione della procurvazione fisiologica dell'omero distale.

TC 3D preoperatoria visione anteriore a confermare il grave varismo con evidente obliquità della linea biepicondilare

TC 3D preoperatoria visione laterale che dimostra il disallineamento omero/avambraccio legato al procurvato dell’estremo terminale dell’omero

Modello dopo stampa 3D delle immagini TC in resina “ morbida “ dopo simulazione della osteotomia extrarticolare correttiva. Le stampe in resina sono fondamentali in casi simili per pianificare il trattamento.

Aspetto clinico in estensione che dimostra il grave varismo post traumatico .

Aspetto clinico precorrezione che evidenzia il difetto di flessione di circa 30°

Prima fase chirurgica è l’isolamento ampio del nervo ulnare con neurolisi che deve essere spinta molto prossimale e distale sacrificando i rami articolari. A fine intervento prima di trasporre anteriormente il nervo ulnare è indispensabile interrompere il setto intermuscolare mediale per non creare inginocchiamenti sul nervo trasposto.

La via d’accesso in questo caso è extrarticolare giudicando discreto l’adattamento francamente articolare per cui si lavora a tricipite inserito sul suo lato mediale e laterale fino alla capsula articolare ( Triceps on ) Questa via viene usata più raramente rispetto alla via transolecranica ma, quando indicata, permette una immediata riabilitazione .

Secondo programmazione con sega oscillante si procede ad osteotomia lineare che diventerà correttiva in PLUS dell’asse longitudinale. Il tempo osteotomico successivo ha riguardato il segmento osteotomico distale con osteotomia progressiva in MINUS dello spigolo anteriore sempre con sega oscillante e coltellare a correggere il procurvato di partenza. A questo punto interrompiamo l' ischemia da laccio pneumatico. La difficoltà in questi casi è riuscire a gestire contemporaneamente la correzione pluriassiale con il vincolo meccanico del mantenimento della lunghezza dell’apparato estensore e della maggior superficie di affrontamento possibile delle rime osteotomiche finali. Quando il costrutto finale ci sembra aderente a quanto programmato bisogna fissare con due grossi fili di K la correzione ottenuta e misurare lo spazio in plus da colmare.

Il cuneo osseo tricorticale viene prelevato dall’ala iliaca e progressivamente modellato per garantire un buon fit mantenendo il massimo della lunghezza per ovvio aumento delle superfici di affrontamento.

Si procede con il posizionamento della placca radiale. In questo caso preferiamo la placca posteriore per verifica ulteriore della correzione ottenuta. Si procede poi a rimozione dei fili di K e borraggio con osso spugnoso integrato da innesto tricorticale modellato battuto con martello a rinforzare la nuova colonna ulnare che abbiamo ottenuto dopo correzione degli assi.

Si modella in ultimo la placca ulnare in modo da ottenere un ottimo contatto epitrocleare. A livello dell’omero la placca ulnare deve essere modellata in torsione al fine di garantire la presa di tre viti ( due bicorticali ).

Radiografie finali nell’immediato postoperatorio a dimostrare la buona correzione multiplanare ottenuta con proiezione laterale / obliqua ad integrare la proiezione AP per evitare la sovrapposizione di immagini.

Proiezione laterale che dimostra riprisrino del recurvato fisiologico dell'omero distale.

Quadro clinico a 4 mesi.

Quadro clinico che dimostra il recupero della flessione.

Quadro clinico che dimostra un leggerissimo deficit di estensione.

Radiografia da PS che dimostra frattura intrarticolare –intracapsulare secondo la classificazione di Giannicola che richiede assolutamente un trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto. Proiezione AP.

Proiezione laterale.

Immagine TC che dimostrano la complessità della frattura dell’omero distale

Quadro radiografico dopo trattamento con fissazione esterna che dimostra ovvia viziosa consolidazione in grave varismo.

Proiezione laterale che dimostra l'inversione della procurvazione fisiologica dell'omero distale.

TC 3D preoperatoria visione anteriore a confermare il grave varismo con evidente obliquità della linea biepicondilare

TC 3D preoperatoria visione laterale che dimostra il disallineamento omero/avambraccio legato al procurvato dell’estremo terminale dell’omero

Modello dopo stampa 3D delle immagini TC in resina “ morbida “ dopo simulazione della osteotomia extrarticolare correttiva. Le stampe in resina sono fondamentali in casi simili per pianificare il trattamento.

Aspetto clinico in estensione che dimostra il grave varismo post traumatico .

Aspetto clinico precorrezione che evidenzia il difetto di flessione di circa 30°

Prima fase chirurgica è l’isolamento ampio del nervo ulnare con neurolisi che deve essere spinta molto prossimale e distale sacrificando i rami articolari. A fine intervento prima di trasporre anteriormente il nervo ulnare è indispensabile interrompere il setto intermuscolare mediale per non creare inginocchiamenti sul nervo trasposto.

La via d’accesso in questo caso è extrarticolare giudicando discreto l’adattamento francamente articolare per cui si lavora a tricipite inserito sul suo lato mediale e laterale fino alla capsula articolare ( Triceps on ) Questa via viene usata più raramente rispetto alla via transolecranica ma, quando indicata, permette una immediata riabilitazione .

Secondo programmazione con sega oscillante si procede ad osteotomia lineare che diventerà correttiva in PLUS dell’asse longitudinale. Il tempo osteotomico successivo ha riguardato il segmento osteotomico distale con osteotomia progressiva in MINUS dello spigolo anteriore sempre con sega oscillante e coltellare a correggere il procurvato di partenza. A questo punto interrompiamo l' ischemia da laccio pneumatico. La difficoltà in questi casi è riuscire a gestire contemporaneamente la correzione pluriassiale con il vincolo meccanico del mantenimento della lunghezza dell’apparato estensore e della maggior superficie di affrontamento possibile delle rime osteotomiche finali. Quando il costrutto finale ci sembra aderente a quanto programmato bisogna fissare con due grossi fili di K la correzione ottenuta e misurare lo spazio in plus da colmare.

Il cuneo osseo tricorticale viene prelevato dall’ala iliaca e progressivamente modellato per garantire un buon fit mantenendo il massimo della lunghezza per ovvio aumento delle superfici di affrontamento.

Si procede con il posizionamento della placca radiale. In questo caso preferiamo la placca posteriore per verifica ulteriore della correzione ottenuta. Si procede poi a rimozione dei fili di K e borraggio con osso spugnoso integrato da innesto tricorticale modellato battuto con martello a rinforzare la nuova colonna ulnare che abbiamo ottenuto dopo correzione degli assi.

Si modella in ultimo la placca ulnare in modo da ottenere un ottimo contatto epitrocleare. A livello dell’omero la placca ulnare deve essere modellata in torsione al fine di garantire la presa di tre viti ( due bicorticali ).

Radiografie finali nell’immediato postoperatorio a dimostrare la buona correzione multiplanare ottenuta con proiezione laterale / obliqua ad integrare la proiezione AP per evitare la sovrapposizione di immagini.

Proiezione laterale che dimostra riprisrino del recurvato fisiologico dell'omero distale.

Quadro clinico a 4 mesi.

Quadro clinico che dimostra il recupero della flessione.

Quadro clinico che dimostra un leggerissimo deficit di estensione.