Osteotomia correttiva femore distale per via posteriore

Il caso illustrato è relativo ad un paziente di 22 anni che all’età di 11 anni a seguito di un violento trauma in iperflessione del ginocchio Sn ( caduta da altalena ) aveva riportato un distacco condroepifisiario del femore distale in procurvato. Purtroppo i colleghi intervenuti nel trattamento hanno inspiegabilmente sottovalutato la gravità e l’evolutività della lesione per cui invece di ridurre immediatamente la scomposizione e contenerla con fili hanno confezionato un apparecchio gessato inspiegabilmente in flessione con il risultato di far peggiorare irrimediabilmente il procurvato.

Negli anni successivi la grave deformità morfologica scheletrica ha causato un greve deficit di estensione per retrazione capsulotendinea e ligamentosa posteriore con evidente accorciamento funzionale e grave pregiudizio deambulatorio accompagnato a fissità della rotula al solco trocleare.

Perdurando una situazione biomeccanica ovviamente sfavorevole incompatibile con una normale vita relazionale il pz veniva sottoposto ad allungamento del femore metaepifisiario distale con fissatore esterno esapodalico che artficiosamente migliorava la dismetria di partenza con iniziale soddisfazione da parte del pz che però continuava a presentare deficit di circa venti gradi di estensione con sollecitazione meccanica continuativa sulla femororotulea legata al procurvato.

L’allungamento del femore in realtà  aveva migliorato la zoppia da dismetria migliorando il pregiudizio funzionale iniziale lasciando però invariato il dismorfismo scheletrico e conseguentemente l’alterazione biomeccanica originaria.

Considerato il complesso quadro clinico di base l’idea coraggiosa si è basata sul tentativo di ritornare all’anatomia di base con una difficile osteotomia eseguita per via francamente posteriore con accesso non codificato ad ” H ” per aumentare la luce chirurgica sul femore distale posteriore come descritto di seguito .

RX immediatamente post-trauma

RX preoperatorio. Notare l'allungamento metapifisiario distale ottenuto con fissatore esterno.

RX preoperatorio che dimostra il grave procurvato.

TC preoperatoria in comparativa con il lato sano per trasformare l'angolo di procurvatura in misura lineare corrispondente allo spessore massimo del cuneo di osso da inserire a correggere la deformità.

Accesso chirurgico ad H mutuato dalla chirurgia della mano.

Dissezione superficiale.

Dissezione profonda con isolamento della biforcazione sciatica SPI/SPE e del fascio vascolare popliteo.

Isolamento fin quasi alla biforcazione in peroneo superficiale / profondo dello SPE per poterlo divaricare nell'accesso al femore distale posteriore.

Controllo intraoperatorio a saggiare la correzione ottenuta dopo apertura in correzione del procurvato con cuneo osseo secondo pianificazione TC preoperatoria.

Per fissare in apertura l'osteotomia del femore distale abbiamo usato due placche per radio distale la cui conformazione si adattava perfettamente ai due condili femorali posteriori. Il fit ottenuto con la sola introduzione a battuta del cuneo osseo ricavato da testa femorale garantiva relativamente. Mantenere aperta l'osteotomia con le due placche ha permesso di mantenere la correzione ottenuta.

Controllo radiografico a due mesi.

Controllo radiografico a due mesi in proiezione laterale che dimostra il mantenimento della correzione. Il carico è stato parzializzato per circa due mesi dopo assenza di carico nel primo mese post-operatorio. Valva gessata a ginocchio esteso nel primo mese post-operatorio.

RX a cinque mesi che dimostra consolidazione del focolaio osteotomico.

RX controllo in laterale che non dimostra osteolisi intorno alle viti pur con carico libero e completa ripresa della flesso-estensione del ginocchio.

RX immediatamente post-trauma

RX preoperatorio. Notare l'allungamento metapifisiario distale ottenuto con fissatore esterno.

RX preoperatorio che dimostra il grave procurvato.

TC preoperatoria in comparativa con il lato sano per trasformare l'angolo di procurvatura in misura lineare corrispondente allo spessore massimo del cuneo di osso da inserire a correggere la deformità.

Accesso chirurgico ad H mutuato dalla chirurgia della mano.

Dissezione superficiale.

Dissezione profonda con isolamento della biforcazione sciatica SPI/SPE e del fascio vascolare popliteo.

Isolamento fin quasi alla biforcazione in peroneo superficiale / profondo dello SPE per poterlo divaricare nell'accesso al femore distale posteriore.

Controllo intraoperatorio a saggiare la correzione ottenuta dopo apertura in correzione del procurvato con cuneo osseo secondo pianificazione TC preoperatoria.

Per fissare in apertura l'osteotomia del femore distale abbiamo usato due placche per radio distale la cui conformazione si adattava perfettamente ai due condili femorali posteriori. Il fit ottenuto con la sola introduzione a battuta del cuneo osseo ricavato da testa femorale garantiva relativamente. Mantenere aperta l'osteotomia con le due placche ha permesso di mantenere la correzione ottenuta.

Controllo radiografico a due mesi.

Controllo radiografico a due mesi in proiezione laterale che dimostra il mantenimento della correzione. Il carico è stato parzializzato per circa due mesi dopo assenza di carico nel primo mese post-operatorio. Valva gessata a ginocchio esteso nel primo mese post-operatorio.

RX a cinque mesi che dimostra consolidazione del focolaio osteotomico.

RX controllo in laterale che non dimostra osteolisi intorno alle viti pur con carico libero e completa ripresa della flesso-estensione del ginocchio.

La prolungata manipolazione dello SPE ha ovviamente provocato come previsto una iniziale sofferenza dello SPE soprattutto a carico del tibiale anteriore

Ripresa completa del movimento e del tono muscolare a due mesi dall’intervento. Primo mese in ginocchiera a valva con carico sfiorante e successivo mese con carico parzializzato gradualmente + FKT per recupero ROM e trofismo muscolare.

A tre mesi dall’intervento progressivo recupero dello SPE. Il recupero completo è stato raggiunto a sei mesi dall’intervento.