Ginocchio
Il ginocchio può andare incontro a problematiche di tipo traumatologico scheletrico piuttosto che meniscale o capsuloligamentoso eventualmente con associazione delle varie problematiche nei traumi ad alta energia cinetica.
A parte consideriamo poi i problemi di lassità capsuloligamentosa che condizionano la stabilità della femororotulea ( lassità capsulo-legamentosa ).
Le fratture del piatto tibiale costituiscono per il medico ortopedico che si accinge al loro trattamento una sorta di sfida nel tentativo di limitare al massimo le frequenti e temute complicanze di questo tipo di lesioni. In effetti da un lato esistono problemi di riduzione anatomica di queste fratture articolari e dall’altro la deviazione assiale cui possono dare luogo può determinare a medio o a lungo termine artrosi postraumatica del ginocchio.
Considerando infine l’alta incidenza di queste fratture in soggetti giovani si comprende come il loro trattamento sia argomento di discussione tra due sostanziali orientamenti.
Esistono i favorevoli al trattamento “aggressivo“ con apertura della articolazione, riduzione minuziosa sotto controllo diretto attraverso l’espansione delle trabecole ossee compenetrate dal trauma con l’innesto di osso autologo o di derivati dall’osso attualmente in commercio e coloro che preferiscono non aprire l’articolazione ma ridurre attraverso la visione radiografica indiretta e contenzionare con placche di ultima generazione attraverso accessi molto contenuti.
Per giudicare la scomposizione di una frattura del piatto tibiale, specie il laterale, è indispensabile eseguire esame TC. Personalmente preferisco l’atteggiamento aggressivo con artrotomia ampia al fine di giudicare direttamente il probabile affossamento della cartilagine articolare e il costrutto finale dopo innesto di osso volto a riespandere progressivamente la compenetrazione trabecolare e successiva sintesi con placca e viti a dare sostegno finale.Fondamentale reinserire la fibrocartilagine meniscale.
Preferisco una immobilizzazione con valva gessata postoperatoria per massimo un paio di settimane seguita da rieducazione funzionale con lunga astensione dal carico libero ( fino a tre mesi nelle fratture maggiormente scomposte ).
Lesioni meniscali
Le recenti acquisizioni di ordine funzionale e biomeccanico ci portano a dare sempre maggior importanza alle lesioni meniscali un tempo, neanche tanto lontano, ritenute benigne e oggi considerate, se non trattate adeguatamente, responsabili di evoluzione artrosica del compartimento corrispondente alla lesione. Parliamo soprattutto del menisco esterno che fortunatamente è meno esposto a rischio di lacerazione rispetto al menisco interno anche se è più determinante, in caso di rottura, nell’evoluzione artrosica.
Le lesioni meniscali possono essere di tipo traumatico e di tipo degenerativo. Possono cioè essere la conseguenza di un trauma distorsivo del ginocchio che lacera una struttura meniscale integra come avviene nei soggetti giovani oppure possono derivare da un degrado artrosico dell’articolazione con associata lesione degenerativa del menisco che diventa incapace di resistere a traumi banali e connessi alla attività quotidiana (classica lesione associata meniscale e cartilaginea in soggetti oltre la quinta decade di vita e in sovrappeso).
Negli ultimi anni c’è stato un forte impulso agli studi orientati a verificare l’utilità di usare come terapia rigenerativa tissutale derivati del sangue ( PRP ) piuttosto che cellule rigenerative derivate dalla multiemulsione di tessuto grasso ( Lipogems ) che avrebbero una maggior capacità di orientare i processi riparativi della cartilagine danneggiata.
Personalmente sono orientato ad aspettare ancora un po’ di tempo prima di consigliare ai miei pazienti un trattamento attualmente non eseguibile in convenzione con il SSN.Il completamento di studi scientifici di alto livello riguardo all’efficacia delle varie tecniche rigenerative ci permetterà a breve di essere più precisi nell’orientamento da seguire.
Lesioni capsuloligamentose
Sono la conseguenza di traumi distorsivi che mettono in tensione i vari legamenti interessati provocando una lacerazione parziale o totale degli stessi a seconda della sollecitazione provocata. Il trattamento delle lesioni a carico dei legamenti collaterali (più frequente la lesione del legamento collaterale interno) è nella massima parte dei casi non chirurgico e si basa sul controllo del dolore e sul risparmio di quei movimenti capaci di provocare tensione a livello della cicatrice in formazione del legamento.
Questo compito può essere assolto da tutori con regolazione angolare programmabile della flessione facilmente reperibili in commercio.
Protesica
L’aumento della vita media permette un maggior uso con conseguente incremento della degenerazione artrosica delle articolazioni più grandi e con maggior grado di libertà articolare (spalla) e delle articolazioni cimentate dalla gravità (anca e ginocchio).
Quando l’artrosi diviene grave, il degrado della cartilagine articolare condiziona a tal punto la qualità di vita che, pur trattandosi di pazienti solitamente anziani con patologie associate di ordine internistico, si consiglia, se le condizioni generali lo permettono, l’intervento di sostituzione protesica dell’articolazione colpita.
Osteotomie correttive
I difetti di asse meccanico antigravitario dell’arto inferiore possono essere postraumatici per viziosa consolidazione di fratture tibiali o femorali oppure sono la conseguenza di morfotipo scheletrico alterato che sposta più facilmente in varo piuttosto che in valgo la forza gravitaria con conseguente sovraccarico osteocondrale in grado di determinare artrosi evolutiva del compartimento interessato del ginocchio
( mediale o laterale per semplificare in realtà il difetto di asse comporta anche un difetto torsionale che accompagna il difetto di asse sul piano squisitamente frontale )
Quando il pz diventa sintomatico e si presenta alla nostra osservazione di solito l’artrosi monocompartimentale del ginocchio, il più spesso mediale, è evoluta al punto che, nel pz oltre i 60 anni, si preferisce consigliare una protesi monocompartimentale mediale piuttosto che un intervento di osteotomia correttiva del varo. Nel ginocchio valgo artrosico con deficit di asse l’eventuale correzione deve riguardare il femore distale piuttosto che la tibia prossimale.
In sostanza nel pz con deficit di asse meccanico, giovane e con degrado artrosico artrosico non avanzato preferisco consigliare l’osteotomia correttiva tibiale in plus e con fissatore esterno per correggere progressivamente con gradualità il difetto di asse senza lasciare mezzi di sintesi in situ dove in un futuro il più lontano possibile, potrà essere indicato un trattamento protesico.
Questo pz “ ideale “ in realtà è difficile da incontrare rispetto a pz con artrosi evoluta che accompagna deficit di asse e che hanno indicazione a trattamento protesico.