Epicondilite – Epitrocleite

Sono tendinopatie inserzionali degli estensori o flessori del polso e delle dita caratterizzate da dolore puntorio in occasione di impegno funzionale in estensione o flessione contro resistenza. La sofferenza inserzionale è dovuta alla troppa tensione per cui in caso di fallimento del trattamento medico con infiltrazioni locali steroidee (eventualmente associate a terapia strumentale) può porsi indicazione a trattamento chirurgico che si esegue in anestesia locale e ambulatorialmente con un piccolo accesso che permette di interrompere il tendine sofferente nei pressi della sua inserzione all’epicondilo o all’epitroclea.

Il punto dolente sta nel fatto che nelle prime due settimane postoperatorie occorre tenere un apparecchio gessato brachio-metacarpofalangeo che permette una reinserzione valida del tendine precedentemente disinserito in una situazione di diminuita tensione, che è garanzia di buon risultato.

Da un paio di anni è possibile eseguire dei trattamenti ambulatoriali di scarificazione tendinea ecoguidata che possono costituire una valida alternativa al trattamento chirurgico tradizionale.Inoltre il gomito preoccupa nelle sequele postraumatiche per i problemi di rigidità cui può andare incontro. Con l’avvento dell’artroscopia di gomito, pur con le dovute limitazioni di tecnica, è possibile in casi selezionati, risolvere anche separzialmente, problemi di rigidità del gomito.

Severe rigidità devono invece indicare un trattamento chirurgico convenzionale di artrorisi o negli esiti di gravi traumi al possibile impianto di una protesi di gomito.

Il trattamento delle tendinopatie inserzionali si è arricchito negli ultimi tempi di una metodica ambulatoriale estremamente semplice ed efficace che si basa sul principio che la “ cruentazione” del tendine inserzionale sofferente e in preda a fenomeni degenerativi, determina una risposta caratterizzata da neovascolarizzazione, capace di arrestare i processi regressivi che caratterizzano la tendinosi e di favorire la ristrutturazione del tessuto degenerato in tendine con caratteristiche biologiche di normalità. Una siffatta risposta biologica è accompagnata da una rapida cessazione della sintomatologia dolorosa.

Da circa due anni è possibile scarificare il tendine da trattare in maniera percutanea ad ago sotto controllo ecografico e in anestesia locale. Il trattamento dura pochi minuti ed è assolutamente indolore.
Nelle ore successive il Pz. può riprendere le comuni occupazioni come pure l’attività sportiva. Come detto il trattamento è ambulatoriale e comincia con una anestesia locale della zona da trattare.Successivamente viene eseguita una scansione ecografica della stessa zona per valutare morfologicamente il tendine sofferente.Si procede quindi con un comune ago da siringa che viene controllato ecograficamente per essere certi che la punta dello stesso sia tutta all’interno del tessuto tendineo e non in vicinanza di altre strutture anatomiche.

A questo punto si può provocare una sorte di scompaginamento tendineo orientato secondo il senso longitudinale delle fibre sempre sotto controllo ecografico.Ne risulta una stimolazione tendinea caratterizzata da neovascolarizzazione che è in grado di compensare i fenomeni regressivi tendinei che sono alla base della sintomatologia algica. Di solito una seconda seduta a distanza di una settimana si rende necessaria. Ricordo che con questa metodica sono state trattate con successo epicondiliti,epitrocleiti, tendiniti inserzionali degli adduttori,tenoborsiti coxotrocanteriche,tendinosi achillee e fasciti plantari.

Da qualche mese abbino alle scarificazioni, di solito sotto guida ecografica, l’aggiunta di fattori di crescita (PRP) derivati dal frazionamento, con apposita centrifuga e set di provette dedicato, della parte corpuscolata del sangue del Pz. Questo semplice ed innovativo trattamento permette di creare le premesse biologiche per una buona riparazione tissutale volta a compensare il problema di base che nelle tendinopatie inserzionali è in generale la scarsa irrorazione sanguigna del distretto tendineo interessato.

Il pz. viene trattato ambulatorialmente e in anestesia locale procedo alla scarificazione percutanea ad ago seguita dalla introduzione con lo stesso ago della pappa piastrinica (PRP) nel frattempo ottenuto dal prelievo di sangue del pz. e dalla successiva centrifugazione. Il massimo del risultato di riparazione biologica va valutato a non meno di un mese dal trattamento che, eventualmente può essere ripetuto nel tentativo di migliorare la riparazione tendinea. Si vengono quindi a creare le premesse biologiche per una fisiologica riparazione tissutale che a livello tendineo permette di combattere con successo e in maniera sostanzialmente incruenta le sofferenze tendineo aponevrotiche inserzionali (epicondilite, epitrocleite, tendiniti inserzionali della spalla, fasciti plantari etc.) mentre a livello articolare l’eventuale danno cartilagineo ai primi stadi può essere trattato con lavaggio artroscopico associato a shaving, condroabrasioni e aggiunta intrarticolare di fattori di crescita una volta interrotto il flusso liquido intraarticolare.

Nella pratica quotidiana attuale ho quasi abolito le infiltrazioni steroidee nel trattamento della patologia tendinea in genere in quanto la terapia biologica con o senza aggiunta di fattori di crescita ha una capacità terapeutica di controllo del dolore e di ripresa funzionale che è simile alla terapia steroidea senza gli inconvenienti a volte molto gravi della stessa. L’unico punto a sfavore della terapia biologica nel trattamento delle patologie tendinee è la risposta terapeutica più lenta anche se progressiva e durevole nel tempo rispetto all’uso del cortisone. Vorrei in ultimo precisare che l’uso delle scarificazioni tendinee non ha sostituito completamente la terapia chirurgica che riservo ai casi non rispondenti alle scarificazioni in aggiunta o meno di fattori di crescita. Ricordo infine che il crescente entusiasmo nei confronti dei fattori di crescita ci sta facendo acquisire una esperienza nell’uso degli stessi in chirurgia aperta convenzionale specie nelle rotture tendinee inveterate e nelle pseudoartrosi con risultati di molto superiori alla terapia con onde d’urto o ai campi elettromagnetici pulsati.