Traumatologia

Il concetto base della traumatologia riguardante il polso e la mano è quello di immobilizzare meno segmenti possibile lasciando il massimo di funzione ai segmenti articolari vicini, concedendo al più presto la massima libertà funzionale possibile ovviamente dipendente dal tipo di lesione che stiamo trattando. Occorre cioè iniziare da subito a pensare che la frattura che ci accingiamo a trattare può essere considerata il primo sintomo di una malattia traumatica che coinvolge tutti i tessuti e non solo quello scheletrico per cui all’inizio del trattamento dobbiamo fare in modo da non aggiungere al trauma di base con i relativi eventuali deficit , quelli conseguenti da lesioni indirette delle parti molli muscolo-articolari alcune volte più invalidanti delle lesioni di partenza. Questo concetto è applicabile ovviamente alla traumatologia in generale ma trova la massima espressione nel trattamento della mano traumatica. L’osteosintesi del polso traumatico si avvale di diversi mezzi: dalle tecniche più semplici con fili di Kirschner, da soli o in associazione alla fissazione esterna, a placche con viti bloccate alla placca che vengono posizionate con accessi chirurgici anteriori che permettono una rapida guarigione.

( Fig.1, 2, 3 – Fig.4, 4a, 4b )

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 4a

Fig. 4b

Altro tipo di sintesi è ottenibile con una sorta di chiodo endomidollare che nella sua parte terminale diventa supporto per “pegs“ che penetrano nella spugnosa ossea stabilizzando efficacemente il focolaio di frattura. (Fig.5, 5a).

Fig. 4

Fig. 4a

Fig. 4b

Ricordando che nel trattamento delle fratture non va mai dimenticato l’uso, anche temporaneo durante l’intervento, di semplici fili di acciaio detti di Kirschener, può essere indicato per migliorare l’imaging della frattura e conseguentemente scegliere il mezzo di sintesi più adeguato, eseguire una TC preoperatoria. Alcune fratture di polso guariscono con una morfologia scheletrica alterata di solito caratterizzata da un accorciamento del radio rispetto all’ulna con conseguente atteggiamento radializzato della mano e deficit di movimento della articolazione radio-ulnare distale che condiziona una diminuzione invalidante della supinazione del polso. (Fig. 5b)

La situazione clinica che si viene a creare limita decisamente la gestualità quotidiana ed indica un trattamento chirurgico di salvataggio codificato nel lontano 1936 ed ancora oggi valido ( intervento di Sauvè-Kapandji ). Quando la frattura è consolidata in maniera viziata nei tre piani dello spazio (Fig.6, 6a) per cui la correzione ottenibile con l’intervento di Sauvè-Kapandji non è sufficiente a garantire un buon risultato si può procedere con un intervento di osteotomia del radio aggredito per via anteriore e sintetizzato con placca e viti eventualmente associato ad intervento di Sauvè-Kapandji (Fig. 7, 7a)

Vistosa deformazione triplanare del polso in esiti di frattura EDR trattata con F.E.

Proiezione laterale che dimostra il vizioso vizio di consolidazione.

Trattamento associando alla osteotomia correttiva del radio distale con placca volare la tecnica di Sauvè-Kapandjij ristabilendo gli assi anatomici.

Ottima correzione in proiezione laterale.

Vistosa deformazione triplanare del polso in esiti di frattura EDR trattata con F.E.

Proiezione laterale che dimostra il vizioso vizio di consolidazione.

Trattamento associando alla osteotomia correttiva del radio distale con placca volare la tecnica di Sauvè-Kapandjij ristabilendo gli assi anatomici.

Ottima correzione in proiezione laterale.

La tecnica sopra descritta permette di praticare una osteotomia correttiva in minus che garantisce maggiormente la consolidazione del focolaio di osteotomia con una più facile correzione degli assi in quanto grazie alla associazione con la tecnica di Sauvè-Kapandji siamo indipendenti dalla lunghezza finale del nostro costrutto rispetto al caput ulnae e non ci sono problemi di rigidità in prono-supinazione.

Il power point che segue mostra alcuni casi di correzione di malconsolidazione del radio distale usando la tecnica di Sauvè-Kapandji associata ad ostotemia correttiva con placca volare

Presentazione di relazione al 112° Congresso S.P.L.L.O.T. Genova, 25-26 Settembre 2015

” Può capitare che una frattura isolata del radio distale apparentemente a prognosi favorevole guarisca dopo trattamento incruento con una grave deformità di difficile trattamento come nel caso che segue con grave alterazione morfologica accompagnata e dolori sulla R.U.D.

Il trattamento diventa a questo punto difficile a distanza mentre un adeguato monitoraggio radiografico durante il trattamento con apparecchio gessato avrebbe posto indicazione ad una sintesi di facile esecuzione.

Aspetto radiografico iniziale che dimostra frattura isolata del radio a livello metaepifisiario distale.

Rx in laterale che dimostra importante procurvato già all'inizio del trattamento. Questa importante alterazione morfologica capace di sollecitare negativamente la RUD fu sottovalutata proseguedo il trattamento incruento confidando in un rimodellamento del focolaio di frattura legato alla giovane età del paziente ( 17 anni )

Aspetto clinico dimostrante l'evidente procurvato di radio distale con conseguente dolore sulla RUD spontaneo ma soprattutto evidente ai massimi gradi di prono-supinazione.

TC preoperatoria a distanza di 9 mesi dalla iniziale frattura per stabilire l'esatto livello di osteotomia avendo come riferimento l'interlinea articolare.

Placca lunga per sintesi radio distale adatta alla sintesi della rima osteotomica calcolata con la TC a 54 mm dall'interlinea articolare usata come marker scheletrico.

Esposizione chirurgica del sito di osteotomia delineato con dermografica. Si prepara lo scheletro al futuro alloggiamento della placca volare dedicata.

Dopo osteotomia orientata geometricamente in maniera obliqua palmo dorsale in base alla pianificazione preoperatoria ottenuta con TC, si asportano gli angoli vivi prossimale e distale alla rima osteotomica ricavata, con sega oscillante.

Placca ancorata allo scheletro dopo la preparazione dell'osteotomia. Stringere in compressione le viti prossimali distali alla rima osteotomica permette una correzione automatica e fisiologica della deformità di partenza. In seguito infissione delle viti a stabilità angolare.

Ricostruzione accurata del pronatore quadrato a coprire quasi integralmente la placca onde evitare inpingement con l'apparato flessore digitale.

Accesso chirurgico a zig zag multiplo con drenaggi per capillarità in sede.

Rx finale che dimostra buon posizionamento della placca volare.

Rx in laterale che dimostra il buon allineamento finale dello scheletro e l'intimo contatto con la placca nel suo tratto rettilineo. L'apertura angolare in plus della rima osteotomica mantenendo la cerniera dorsale permette di ricreare le altezze anatomiche fisiologiche di radio e ulna evitando le sollecitazioni negative sulla RUD.

Aspetto radiografico iniziale che dimostra frattura isolata del radio a livello metaepifisiario distale.

Rx in laterale che dimostra importante procurvato già all'inizio del trattamento. Questa importante alterazione morfologica capace di sollecitare negativamente la RUD fu sottovalutata proseguedo il trattamento incruento confidando in un rimodellamento del focolaio di frattura legato alla giovane età del paziente ( 17 anni )

Aspetto clinico dimostrante l'evidente procurvato di radio distale con conseguente dolore sulla RUD spontaneo ma soprattutto evidente ai massimi gradi di prono-supinazione.

TC preoperatoria a distanza di 9 mesi dalla iniziale frattura per stabilire l'esatto livello di osteotomia avendo come riferimento l'interlinea articolare.

Placca lunga per sintesi radio distale adatta alla sintesi della rima osteotomica calcolata con la TC a 54 mm dall'interlinea articolare usata come marker scheletrico.

Esposizione chirurgica del sito di osteotomia delineato con dermografica. Si prepara lo scheletro al futuro alloggiamento della placca volare dedicata.

Dopo osteotomia orientata geometricamente in maniera obliqua palmo dorsale in base alla pianificazione preoperatoria ottenuta con TC, si asportano gli angoli vivi prossimale e distale alla rima osteotomica ricavata, con sega oscillante.

Placca ancorata allo scheletro dopo la preparazione dell'osteotomia. Stringere in compressione le viti prossimali distali alla rima osteotomica permette una correzione automatica e fisiologica della deformità di partenza. In seguito infissione delle viti a stabilità angolare.

Ricostruzione accurata del pronatore quadrato a coprire quasi integralmente la placca onde evitare inpingement con l'apparato flessore digitale.

Accesso chirurgico a zig zag multiplo con drenaggi per capillarità in sede.

Rx finale che dimostra buon posizionamento della placca volare.

Rx in laterale che dimostra il buon allineamento finale dello scheletro e l'intimo contatto con la placca nel suo tratto rettilineo. L'apertura angolare in plus della rima osteotomica mantenendo la cerniera dorsale permette di ricreare le altezze anatomiche fisiologiche di radio e ulna evitando le sollecitazioni negative sulla RUD.

Altra complicanza di interesse chirurgico di una frattura di polso , a parte la comparsa di una compressione del nervo mediano al polso è la rottura sottocutanea dell’estensore lungo del pollice che è un tendine a lunga escursione dorsale al polso che in condizioni di “pavimento di scorrimento” reso irregolare dalla frattura può andare incontro a fenomeni di attrito tali da condizionare la rottura spontanea del tendine. In questi casi il trattamento prevede il distacco di un tendine donatore alla metacarpofalangea dell’indice (fornito di un altro tendine che provvede all’estensione) e il transfert dello stesso pro estensore del pollice con buon risultato funzionale.

Caso 1 : Aspetto clinico di deficit attivo alla IF

Caso 1 : Aspetto intra operatorio della lesione del tendine ELP con tentativo riparativo cicatriziale

Caso 1 : Aspetto dopo toilette del tessuto cicatriziale

Caso 1 : Particolare

Caso 1 : Distacco del tendine donatore EPI

Caso 1 : Sutura di EPI al moncone distale ELP

Caso 2 : Isolamento durante l'approccio chirurgico dei rami sensitivi del nervo radiale onde evitare dolorosi neuromi con importante sindrome disestesica secondaria

Caso 2 : Distacco EPI

Caso 2 : Il tendine donatore viene fatto passare sotto i rami nervosi sensitivi del nervo radiale

Caso 2 : Particolare della sutura e rapporto con i rami sensitivi del nervo radiale

Caso 2 : Particolare della sutura

Caso 3 : Come appare la sede di lesione

Caso 3 : Sutura secondo tecnica illustrata in precedenza

Caso 4 : Donna reumatica di 74 anni con rottura sottocutanea completa dell'apparato estensore del terzo e quarto dito. Transfert di EPI e di estensore proprio del quinto dito pro estensori terzo e quarto

Caso 4 : Dettaglio di quanto descritto

Caso 4 : Particolare del secondo raggio dopo trasfert

Caso 4 : Particolare del quinto raggio dopo transfert

Caso 1 : Aspetto clinico di deficit attivo alla IF

Caso 1 : Aspetto intra operatorio della lesione del tendine ELP con tentativo riparativo cicatriziale

Caso 1 : Aspetto dopo toilette del tessuto cicatriziale

Caso 1 : Particolare

Caso 1 : Distacco del tendine donatore EPI

Caso 1 : Sutura di EPI al moncone distale ELP

Caso 2 : Isolamento durante l'approccio chirurgico dei rami sensitivi del nervo radiale onde evitare dolorosi neuromi con importante sindrome disestesica secondaria

Caso 2 : Distacco EPI

Caso 2 : Il tendine donatore viene fatto passare sotto i rami nervosi sensitivi del nervo radiale

Caso 2 : Particolare della sutura e rapporto con i rami sensitivi del nervo radiale

Caso 2 : Particolare della sutura

Caso 3 : Come appare la sede di lesione

Caso 3 : Sutura secondo tecnica illustrata in precedenza

Caso 4 : Donna reumatica di 74 anni con rottura sottocutanea completa dell'apparato estensore del terzo e quarto dito. Transfert di EPI e di estensore proprio del quinto dito pro estensori terzo e quarto

Caso 4 : Dettaglio di quanto descritto

Caso 4 : Particolare del secondo raggio dopo trasfert

Caso 4 : Particolare del quinto raggio dopo transfert

Personalmente penso che non ci sia niente di più difficile del trattamento di una frattura articolare dello scheletro digitale che interessa l’articolazione IFP. Un incongruo trattamento con la diabolica e purtroppo troppo spesso usata stecca di Zimmer in un giovane pz. come documentato ha richiesto un difficile trattamento “ aperto “ a ripristinare i corretti rapporti articolari.Anche in questo caso uso fili di K. In quanto pratici, adatti a tutti i segmenti introdotti in senso anterogrado o  retrogado e sempre ad emergenza dalla cute solidarizzati con cerotti con movimento immediatamente concesso in sindattilia funzionale.

Grossolana scomposizione al controllo a distanza di 30 giorni dal trattamento incongruo con la famigerata stecca di Zimmer in frattura scomposta testa P1

Aspetto intra operatorio con evidente scomposizione del condilo ulnare della IFP

Aspetto radiografico dopo osteoclasia e nuova sintesi con fili di K multipli assolutamente come sempre non attraversanti l'articolazione per garantire nell'arco non doloroso il massimo movimento

Proiezione laterale che dimostra riduzione anatomica

Controllo radiografico a distanza di un mese con rimozione parziali dei fili di K

Proiezione laterale

Grossolana scomposizione al controllo a distanza di 30 giorni dal trattamento incongruo con la famigerata stecca di Zimmer in frattura scomposta testa P1

Aspetto intra operatorio con evidente scomposizione del condilo ulnare della IFP

Aspetto radiografico dopo osteoclasia e nuova sintesi con fili di K multipli assolutamente come sempre non attraversanti l'articolazione per garantire nell'arco non doloroso il massimo movimento

Proiezione laterale che dimostra riduzione anatomica

Controllo radiografico a distanza di un mese con rimozione parziali dei fili di K

Proiezione laterale

Vengono presentati in ultimo tre casi limite riguardanti la frattura del radio distale. Il primo riguarda una frattura da impatto ad alta energia con compenetrazione di una grossa parte della superficie articolare del radio nella meta epifisi distale del radio documentata con Tc preoperatoria (Fig.8, 8a, 8b) e trattata con fissazione esterna in neutralizzazione e successivo accesso dorsale volto a ridurre e sintetizzare con sottili fili di K. la frattura associato ad autotrapianto osseo da ala iliaca (Fig.9, 9a)

Fig. 8

Fig. 8a

Fig. 8c

Fig. 9

Fig. 9a

Il secondo caso che descrivo dimostra come una indicazione dubbia sul tipo di sintesi da adottare in quel determinato caso non deve escludere la decisione di un brusco cambio di rotta ai primi segni di perdita di riduzione. In effetti la frattura grandemente instabile presentata (Fig.10, 10a) avrebbe potuto da subito essere trattata con una sintesi interna aggressiva anche se il controllo postoperatorio dopo il primo intervento di sintesi esterna con associata sintesi intrafocale con fili di K. era più che soddisfacente. (Fig.11, 11a) In effetti al primo monitoraggio postoperatorio i fili apparivano curvati a testimoniare l’iniziale perdita di riduzione (Fig.12) per cui il trattamento definitivo con placca volare + sintesi interframmentaria con vite libera, ha condotto ad un ottimo risultato funzionale (Fig.13, 13a)

Frattura complessa instabile metaepifisiaria radiodistale.

Proiezione laterale che dimostra importante scomposizione.

Tentativo di trattamento con fissazione esterna associata a pinning multiplo percutaneo.

Altra proiezione intraoperatoria.

Controllo a una settimana che dimostra incurvamento del filo stabilizzante la RUD ed iniziale perdita di riduzione del focolaio principale metaepifisiario. Non ha senso in questi casi aspettare una inesorabile ulteriore perdita di riduzione.

Conversione a sintesi con placca e vite libera associata a stabilizzazione temporanea della RUD con filo di K.

Proiezione laterale molto soddisfacente. Ottimo risultato finale clinico radiografico.

Frattura complessa instabile metaepifisiaria radiodistale.

Proiezione laterale che dimostra importante scomposizione.

Tentativo di trattamento con fissazione esterna associata a pinning multiplo percutaneo.

Altra proiezione intraoperatoria.

Controllo a una settimana che dimostra incurvamento del filo stabilizzante la RUD ed iniziale perdita di riduzione del focolaio principale metaepifisiario. Non ha senso in questi casi aspettare una inesorabile ulteriore perdita di riduzione.

Proiezione laterale molto soddisfacente. Ottimo risultato finale clinico radiografico.

Conversione a sintesi con placca e vite libera associata a stabilizzazione temporanea della RUD con filo di K.

Quadro raro di conseguente pseudoartrosi del radio distale con grossolano deficit osseo e conseguente grave minus radiale

Particolare TC che dimostra l'esigua quantità di radio distale rimasto dopo i trattamenti subiti

Osteosintesi con placca dedicata di artrodesi del polso con innesto di osso omoplastico a ripristinare l'altezza carpale in grado di rendere efficiente l'apparato tendineo flesso estensorio. In associazione osteotomia secondo Darrach dell'ulna distale

Aspetto radiografico in laterale che dimostra l'innesto osseo sintetizzato con le viti di fissaggio della placca a formare un costrutto solido

Quadro raro di conseguente pseudoartrosi del radio distale con grossolano deficit osseo e conseguente grave minus radiale

Particolare TC che dimostra l'esigua quantità di radio distale rimasto dopo i trattamenti subiti

Osteosintesi con placca dedicata di artrodesi del polso con innesto di osso omoplastico a ripristinare l'altezza carpale in grado di rendere efficiente l'apparato tendineo flesso estensorio. In associazione osteotomia secondo Darrach dell'ulna distale

Aspetto radiografico in laterale che dimostra l'innesto osseo sintetizzato con le viti di fissaggio della placca a formare un costrutto solido

Riguardo alla traumatologia dello scheletro digitale uso spesso fili di K. a cielo chiuso e sotto controllo radiografico.In questo modo si possono ridurre al meglio le fratture diafisiarie facendo attenzione a non oltrepassare con i fili le strutture articolari in modo da spingere immediatamente il Pz. al massimo movimento possibile in flesso estensione aiutandosi con l’altra mano.( Fig.1, Fig.2 ) Di solito tengo unite le due dita vicine con cerotti per proteggere la sintesi da sollecitazioni negative. Quando la frattura riguarda strettamente l’articolazione bisogna ottenere una riduzione anatomica che a cielo chiuso difficilmente si raggiunge per cui in questi casi procedo chirurgicamente utilizzando per la sintesi fili di K. o microviti.

Fig.1: Esempio di sintesi percutanea con fili di K. in fratture multiple della base P1 secondo terzo e quarto raggio. Proiezione AP

Fig.2: Esempio di sintesi percutanea con fili di K. multipli. Proiezione obliqua

Fig. 2a: Altro esempio di sintesi percutanea

Fig. 2b : Esempio di sintesi a cielo aperto con due fili di K che non bloccano il movimento della V MF in caso di impossibile riduzione a cielo chiuso per interposizione

Giovane paziente che paradossalmente ha eseguito radiografia della mano a distanza di circa tre mesi dal trauma con diagnosi tardiva di frattura inveterata.

Incredibile aspetto radiografico con cui si è presentato il paziente a distanza di tre mesi dal trauma.

Intervento di toilette del tentativo riparativo e sintesi stabile con due fili di K incrociati e come sempre solidarizzati con steril streep. Personalmente non metto quasi mai fili di K da soli ma sempre solidarizzati con un secondo filo per aumentare la stabilità e la tollerabilità dell'impianto.

Giovane paziente che paradossalmente ha eseguito radiografia della mano a distanza di circa tre mesi dal trauma con diagnosi tardiva di frattura inveterata.

Incredibile aspetto radiografico con cui si è presentato il paziente a distanza di tre mesi dal trauma.

Intervento di toilette del tentativo riparativo e sintesi stabile con due fili di K incrociati e come sempre solidarizzati con steril streep. Personalmente non metto quasi mai fili di K da soli ma sempre solidarizzati con un secondo filo per aumentare la stabilità e la tollerabilità dell'impianto.

Fig.3: Frattura testa secondo MC da impatto diretto

Fig.4: Quadro intraoperatorio di frattura da impatto diretto della testa del secondo MC

Fig.5: Controllo Rx post riduzione e sintesi con due micro viti in A.P.

Fig.6: Controllo Rx post riduzione in laterale

Nei casi di frattura metacarpale ad indicazione chirurgica preferisco usare placche ALPS di ultima generazione a sviluppo torsionale che garantiscono una stabilità tale da permettere immediatamente un buon movimento in assenza di tutela.

Le fratture metacarpali non adeguatamente trattate possono consolidare in maniera viziosa con pregiudizio funzionale sulla articolazione metacarpofalangea corrispondente e conseguente impaccio nel serrare il pugno per un deficit torsionale che si rende manifesto soprattutto all’apice digitale.Spesso questa complicanza è presente nelle fratture metaepifisiarie distali del quinto metacarpo. Le foto che seguono sono riferite ad un primo caso trattato inizialmente con infibulo endomidollare fatto progredire attraverso la base del quinto metacarpo sotto controllo scopico. In realtà l’apparentemente soddisfacente riduzione per una cattiva interpretazione delle immagini è evoluta in una grave consolidazione viziata con dolore alla quinta MF e difficoltà nell’estensione del quinto dito alla MF.In questi casi bisogna tornare chirurgicamente sul focolaio di frattura originario e dopo aver interrotto le nuove connessioni meccaniche osteofibrose, procedere ad una nuova sintesi come illustrato.

Riduzione e sintesi apparentemente anatomica. Manca immagine in obliqua/laterale che dimostrerebbe l'insufficiente riduzione

Controllo dopo rimozione mezzo di sintesi. Proiezione AP

Controllo dopo rimozione mezzo di sintesi. Proiezione obliqua a dimostrare la grossolana malconsolidazione.

Controllo post-op in AP

Particolare che evidenzia la riduzione anatomica ottenute

Controllo post-op in obliqua

Riduzione e sintesi apparentemente anatomica. Manca immagine in obliqua/laterale che dimostrerebbe l'insufficiente riduzione

Controllo dopo rimozione mezzo di sintesi. Proiezione AP

Controllo dopo rimozione mezzo di sintesi. Proiezione obliqua a dimostrare la grossolana malconsolidazione.

Controllo post-op in AP

Particolare che evidenzia la riduzione anatomica ottenute

Controllo post-op in obliqua

Segue adesso un secondo caso di viziosa consolidazione del quinto metacarpo associato al video quasi in tempo chirurgico reale del trattamento.

Viziosa consolidazione di frattura meta epifisiaria distale del quinto metacarpo. Quadro radiografico pre operatorio

Controllo RX post operatorio. Proiezione A.P. Notare la solidarizzazione ampia dei due fili di K fra loro.

RX controllo post-operatorio. In proiezione laterale-obliqua

Aspetto clinico post-operatorio. La solidarizzazione dei fili di K avviene tramite streristrip. I fili permettono il movimento attivo della V MF nell'arco non doloroso

Possibile la flessione attiva della V MF con movimento concesso immediatamente

Viziosa consolidazione di frattura meta epifisiaria distale del quinto metacarpo. Quadro radiografico pre operatorio

Controllo RX post operatorio. Proiezione A.P. Notare la solidarizzazione ampia dei due fili di K fra loro.

RX controllo post-operatorio. In proiezione laterale-obliqua

Aspetto clinico post-operatorio. La solidarizzazione dei fili di K avviene tramite streristrip. I fili permettono il movimento attivo della V MF nell'arco non doloroso

Possibile la flessione attiva della V MF con movimento concesso immediatamente

Video in tempo reale dell’intervento di osteoclasia + nuova osteosintesi con fili di K del caso sopra illustrato