Lassità capsulo-ligamentosa
Occupandomi prevalentemente di arto superiore direi che negli ultimi anni siamo andati incontro ad una sorta di rivoluzione “Copernicana” nell’interpretazione dei vari quadri di patologia algico disfunzionale non traumatica che riguardano soprattutto la spalla ma anche il gomito ed il polso.
Attualmente diamo sempre maggiore importanza nella interpretazione dei vari quadri di patologia tendinea dell’arto superiore del distretto spalla e gomito alla ” qualità ” del tessuto capsuloligamentoso nel senso che è fondamentale il mantenimento di una buona congruenza articolare tra i capi ossei che costituiscono la singola articolazione.
Lo stesso abbiamo da anni visto che deve avvenire alla base del pollice ( articolazione trapezio-metacarpale ) che va incontro ad un sovraccarico artrosico in condizioni di scarsa stabilità della stessa articolazione dovuta sostanzialmente a troppa elasticità del tessuto connettivo con percentuale di tessuto elastico maggiore rispetto alla definita normalità. Questi concetti sono fondamentali per capire perchè una spalla diventa dolente in assenza di precedenti traumatici specie nelle donne giovani e minute come corporatura piuttosto che un gomito nello stesso morfotipo femmina sviluppa una epicondilite.
Andiamo ad analizzare a livello dei singoli distretti articolari dell’arto superiore la fisiopatologia di quadri clinici che venivano definiti fino a pochi anni fa ” periartrite di spalla ” o banale ’’ epicondilite ’’ al gomito.
La spalla
La spalla per funzionare adeguatamente ha bisogno di mantenere in tutti i movimenti che riguardano i vari piani dello spazio una buona congruenza tra una superficie sferica ampia omerale che si articola con una superficie molto ridotta corrispondente alla glena. Questa configurazione geometrica permette alla spalla un ampio grado di libertà articolare riguardo al necessario uso dell’arto superiore ma in realtà diventa un fattore negativo in quanto la fa definire l’articolazione meno stabile del nostro organismo e conseguentemente l’articolazione con percentuale di lussazione-sublussazione più alta. Per funzionare adeguatamente dunque è necessario che il tessuto capsuloligamentoso che sta intorno alla spalla renda congruente sempre in tutti i gradi articolari la testa omerale rispetto alla glena scapolare. In altre parole il vero motore della spalla è il deltoide che, nelle sue tre componenti fa alzare il braccio se i tendini che costituiscono la cuffia dei rotatori si oppongono alla azione traslante verso l’alto del deltoide rispetto alla testa omerale e ” centrano ” la testa contro la glena. La buona funzione articolare della glenomerale dunque è garantita dall’azione di coppia del deltoide con la cuffia dei rotatori con strutture circostanti capsuloligamentose in grado di garantire in tutti i piani articolari dello spazio la congruenza testa / glena.
Questa lunga premessa ci permette di capire quanto una scarsa qualità del tessuto che circonda l’articolazione con scarsa qualità connettivale per un cattivo rapporto tra quota fibrosa e quota elastica tissutale provoca una instabilità di base della testa omerale che non risulta perfettamente centrata sulla glena e per la ricordata azione del deltoide tende a risalire con conflitto meccanico della testa omerale contro un arco osteofibroso che circonda superiormente l’articolazione definito arco coracoacriomiale. Ne deriva una sofferenza traumatica continuativa della parte superiore della cuffia dei rotatori ( tendine sovraspinato ) che va incontro a fenomeni involutivi con tendinosi e come atto finale del processo di mortificazione tissutale si ha la precipitazione di sali di calcio all’interno del tessuto tendineo con conseguente entesopatia calcifica. Ne deriva che il problema non sono certamente le calcificazioni quanto la alterata meccanica articolare che inesorabilmente conduce a tendinosi. Di conseguenza tutti i trattamenti volti ad eliminare le calcificazioni ( onde d’urto piuttosto che litotripsi ) da soli non portano a risultati che si mantengono. Il trattamento della patologia tendinosica da instabilità si basa da quanto affermato sul tentativo fisioterapico dedicato al rinforzo muscolare ISOMETRICO degli stabilizzatori di spalla associato ad un atteggiamento ergonomico nel tentativo di non eseguire gesti legati alla vita lavorativa o sportiva che esaltino la instabilità della glenoomerale. Questo tipo di instabilità si definisce minore per distinguerla dalla instabilità maggiore derivante da evento traumatico e successiva instabilità ricorrente anteriore.
A livello spalla dunque distingueremo una instabilità maggiore monodirezionale caratterizzata dalla incidenza in età giovanile nel sesso maschile con evento traumatico di partenza di solito a risoluzione chirurgica ed una instabilità minore multidirezionale nettamente più frequente senza precedenti traumatici, tipica del sesso femminile spesso a risoluzione con adeguata fisioterapia volta al potenziamento isometrico degli stabilizzatori di spalla.
Una instabilità minore può adattarsi da un punto di vista sintomatologico anche se espone i tendini della cuffia ad una usura ingravescente che associata ad un gesto lavorativo piuttosto che sportivo non ergonomico conduce alla classica lesione su base tendinosico-degenerativa della cuffia dei rotatori per quanto detto ovviamente più frequente nel sesso femminile.
Il gomito
A livello GOMITO potremmo distinguere una instabilità maggiore conseguenza di un violento trauma distorsivo capace di lesionare gli stabilizzatori ligamentosi del gomito ( evento non frequente e di solito appannaggio del sesso maschile ) da una instabilità minore paragonabile alla spalla, legata ad una sorta di lassità del tessuto capsulare della articolazione omeroradiale sicuramente meno congruente a livello dei capi ossei rispetto alla articolazione omeroulnare altamente congruente e sicuramente meno esposta a lassità.
Questa situazione biomeccanica porta ad una situazione di aumentata tensione inserzionale degli epicondiloidei e conseguente sintomatologia da epicondilite in realtà legata alla lassità di base e capace di evolvere in una sorta di urto ripetuto del capitello radiale sul capitulum omerale che può condurre alla formazione di focolai di osteocondropatia in fase avanzata visibili in RM.
Possiamo dunque distinguere due gruppi di epicondilite : uno legato alla lassità capsulare tipico del sesso femminile ed uno da sovraccarico funzionale in tensione a livello della inserzione degli epicondiloidei tipica del sesso maschile e dei lavoratori manuali o dei tennisti.
Conseguentemente il trattamento sarà diverso.
A livello sintomatico è sempre utile consigliare esercizi di stretching oltre a migliorare l’ergonomia del gesto lavorativo piuttosto che sportivo.
Nelle epicondiliti da sovraccarico funzionale ribelli al trattamento può essere indicato il trattamento di distacco degli epicondiloidei mentre nelle epicondiliti secondarie a lassità se il trattamento fisioterapico incentrato su stretching ed esercizi di potenziamento muscolare isometrico degli epicondiloidei e dei flessopronatori non conduce a risultato da pochi anni eseguiamo un semplice intervento ambulatoriale e in anestesia locoregionale di plastica capsulare esterna artroscopica volto ad aumentare la congruenza articolare. In sostanza si crea una plicatura capsulare alla omeroulnare capace di aumentare immediatamente la congruenza articolare con conseguente diminuzione della lassità di partenza. I benefici di questo rapido e semplice intervento sono immediati e si mantengono nel tempo. Come nella spalla anche nel gomito a mio parere isolati tentativi di terapia biologica non sono indicati così come tecniche di needling o terapia con onde d’urto piuttosto da affiancare a fisioterapia.
Capita spesso di trattare pazienti specie di sesso femminile che lamentano algie, spesso subentranti e spontanee a livello di spalla, gomito e trapezio-metacarpale.La spalla interessata è spesso la dominante mentre a livello di gomito e mano il distretto articolare dolente è spesso il non dominante. Esiste quindi un denominatore comune in questi soggetti che è la lassità capsuloligamentosa che conduce ai vari livelli articolari menzionati a problematiche che possono diventare invalidanti se non adeguatamente trattate.
Scarificazioni tendinee e fattori di crescita
Il trattamento delle tendinopatie inserzionali si è arricchito negli ultimi tempi di una metodica ambulatoriale estremamente semplice ed efficace che si basa sul principio che la “ cruentazione” del tendine inserzionale sofferente e in preda a fenomeni degenerativi, determina una risposta caratterizzata da neovascolarizzazione, capace di arrestare i processi regressivi che caratterizzano la tendinosi e di favorire la ristrutturazione del tessuto degenerato in tendine con caratteristiche biologiche di normalità. Una siffatta risposta biologica è accompagnata da una rapida cessazione della sintomatologia dolorosa.
Da circa due anni è possibile scarificare il tendine da trattare in maniera percutanea ad ago sotto controllo ecografico e in anestesia locale. Il trattamento dura pochi minuti ed è assolutamente indolore. Nelle ore successive il paziente può riprendere le comuni occupazioni come pure l’attività sportiva. Come detto il trattamento è ambulatoriale e comincia con una anestesia locale della zona da trattare.Successivamente viene eseguita una scansione ecografica della stessa zona per valutare morfologicamente il tendine sofferente.Si procede quindi con un comune ago da siringa che viene controllato ecograficamente per essere certi che la punta dello stesso sia tutta all’interno del tessuto tendineo e non in vicinanza di altre strutture anatomiche.A questo punto si può provocare una sorte di scompaginamento tendineo orientato secondo il senso longitudinale delle fibre sempre sotto controllo ecografico.Ne risulta una stimolazione tendinea caratterizzata da neovascolarizzazione che è in grado di compensare i fenomeni regressivi tendinei che sono alla base della sintomatologia algica. Di solito una seconda seduta a distanza di una settimana si rende necessaria. Ricordo che con questa metodica sono state trattate con successo epicondiliti,epitrocleiti, tendiniti inserzionali degli adduttori,tenoborsiti coxotrocanteriche,tendinosi achillee e fasciti plantari. Da qualche mese abbino alle scarificazioni, di solito sotto guida ecografica, l’aggiunta di fattori di crescita (PRP) derivati dal frazionamento, con apposita centrifuga e set di provette dedicato, della parte corpuscolata del sangue del paziente.
Questo semplice ed innovativo trattamento permette di creare le premesse biologiche per una buona riparazione tissutale volta a compensare il problema di base che nelle tendinopatie inserzionali è in generale la scarsa irrorazione sanguigna del distretto tendineo interessato. Il paziente viene trattato ambulatorialmente e in anestesia locale procedo alla scarificazione percutanea ad ago seguita dalla introduzione con lo stesso ago della pappa piastrinica (PRP) nel frattempo ottenuto dal prelievo di sangue del paziente e dalla successiva centrifugazione. Il massimo del risultato di riparazione biologica va valutato a non meno di un mese dal trattamento che, eventualmente può essere ripetuto nel tentativo di migliorare la riparazione tendinea. Si vengono quindi a creare le premesse biologiche per una fisiologica riparazione tissutale che a livello tendineo permette di combattere con successo e in maniera sostanzialmente incruenta le sofferenze tendineo aponevrotiche inserzionali (epicondilite, epitrocleite, tendiniti inserzionali della spalla, fasciti plantari etc.) mentre a livello articolare l’eventuale danno cartilagineo ai primi stadi può essere trattato con lavaggio artroscopico associato a shaving, condroabrasioni e aggiunta intrarticolare di fattori di crescita una volta interrotto il flusso liquido intraarticolare. Nella pratica quotidiana attuale ho quasi abolito le infiltrazioni steroidee nel trattamento della patologia tendinea in genere in quanto la terapia biologica con o senza aggiunta di fattori di crescita ha una capacità terapeutica di controllo del dolore e di ripresa funzionale che è simile alla terapia steroidea senza gli inconvenienti a volte molto gravi della stessa. L’unico punto a sfavore della terapia biologica nel trattamento delle patologie tendinee è la risposta terapeutica più lenta anche se progressiva e durevole nel tempo rispetto all’uso del cortisone.
Vorrei in ultimo precisare che l’uso delle scarificazioni tendinee non ha sostituito completamente la terapia chirurgica che riservo ai casi non rispondenti alle scarificazioni in aggiunta o meno di fattori di crescita. Ricordo infine che il crescente entusiasmo nei confronti dei fattori di crescita ci sta facendo acquisire una esperienza nell’uso degli stessi in chirurgia aperta convenzionale specie nelle rotture tendinee inveterate e nelle pseudoartrosi con risultati di molto superiori alla terapia con onde d’urto o ai campi elettromagnetici pulsati.
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