Protesica

L’aumento della vita media permette un maggior uso con conseguente incremento della degenerazione artrosica delle articolazioni più grandi e con maggior grado di libertà articolare (spalla) e delle articolazioni cimentate dalla gravità (anca e ginocchio) Quando l’artrosi diviene grave, il degrado della cartilagine articolare condiziona a tal punto la qualità di vita che, pur trattandosi di pazienti solitamente anziani con patologie associate di ordine internistico, si consiglia, se le condizioni generali lo permettono, l’intervento di sostituzione protesica dell’articolazione colpita.

Il costante e progressivo aumento degli interventi praticati per sostituzione protesica delle grandi articolazioni giustifica il tentativo, con queste poche e semplici informazioni, di fornire al Pz. candidato all’intervento di artroprotesi le raccomandazioni e rassicurazioni che di solito sono richieste e formulate al chirurgo di fiducia.

Raccomandazioni generali:

1) Fate una nota dei farmaci che assumete con il nome e la posologia degli stessi da consegnare all’atto della visita anestesiologica preoperatoria. Molto importante è sapere se, e con quale dosaggio, assumete farmaci che ritardano la coagulazione del sangue (aspirina, ticlopidina o simili,
FANS, anticoagulanti)

2) Provvedete, il giorno prima della data fissata per il ricovero, alla accurata depilazione con lametta della zona candidata all’intervento e della pelle circostante compresa l’ascella nel caso della spalla e il pube per l’anca, facendo la massima attenzione a non procurare graffi o piccole ferite accidentali. Si consiglia di usare sapone da barba e di farsi aiutare dai propri familiari.

3) Avvisate tempestivamente il chirurgo di fiducia dell’eventuale comparsa di stati febbrili, infezioni dei tessuti intorno all’unghia (mani o piedi), situazioni infiammatorie del cavo orale, sinusiti e in genere di qualsiasi alterazione, anche giudicata da voi banale, dello stato di salute.

4) Provvedete all’acquisto nei negozi di articoli sanitari del tutore postoperatorio (nel caso di artroprotesi di spalla) o delle calze antitrombo (di solito monocollant) e dei bastoni canadesi consigliati (nel caso di artroprotesi di anca e ginocchio)

5) Se non siete pronti a collaborare con i medici ed i fisioterapisti che vi aiuteranno nella rieducazione postoperatoria non iniziate un cammino di per sé difficile che, senza collaborazione da parte del paziente, conduce inesorabilmente ad un insuccesso.

6) Le prime settimane postoperatorie sono a rischio di complicanza tromboembolica per cui oltre alla profilassi con Eparina e all’uso di calze antitrombo è fondamentale che siano eseguiti a letto, già nell’immmediato periodo postoperatorio, esercizi ad intervalli da eseguire dal lato sano e da quello operato per mantenere attiva la muscolatura ed evitare la stasi venosa mantenendo attività muscolare anche agli arti superiori. Fondamentali sono dunque esercizi di mobilizzazione immediata di caviglia e piede oltre ad adeguata ginnastica respiratoria come consigliato dai fisioterapisti.

Artoprotesi di spalla:

E’ più giovane rispetto alle sorelle maggiori anca e ginocchio ed è dedicata al trattamento della patologia degenerativa e traumatica del cingolo scapolare. Sono in netto aumento gli interventi volti a trattare patologia degenerativo-traumatica della cuffia dei rotatori capace nel lungo periodo di portare alla risalita della testa omerale verso l’acromion con conseguente deficit funzionale ed algico grave e artrosi definita eccentrica. 

Definiamo invece concentrica l’artrosi della articolazione gleno-omerale con sostanziale integrità anatomica ma quasi mai funzionale della cuffia dei rotatori. Qualsiasi sostituzione protesica della spalla necessita di una cuffia funzionalmente integra per poter muovere quanto impiantato e questo giustifica il netto incremento negli ultimissimi anni degli interventi di protesi inversa (ad articolarità invertita con sfera a livello della glena e parte concava alla epifisi prossimale dell’omero) rispetto alle protesi anatomiche che necessitano di una cuffia dei rotatori valida e supportante il movimento di una componente rispetto all’altra.

Il futuro è dunque il miglioramento delle caratteristiche meccaniche e tribologiche delle protesi ad articolarità invertita al momento consigliabili solo in soggetti anziani per la alta percentuale di scollamento della componente glenoidea dopo pochi anni in risposta alle sollecitazioni meccaniche intense cui sono sottoposte. 

In effetti la protesi inversa si muove grazie alla ottimizzazione della forza del deltoide che diventa motore attivo della spalla in tutti i piani articolari e non capace solo di traslare verso l’alto la testa omerale.

Le protesi di spalla sono indicate anche nel trattamento delle fratture scomposte a più frammenti della testa e del collo omerale con netta propensione, per quanto mi riguarda, verso la protesi inversa piuttosto che verso protesi anatomiche. 

Quest’ultime infatti necessitano di una ricostruzione intraoperatoria minuziosa e tecnicamente difficile delle tuberosità e delle conseguenti inserzioni tendinee correlate. Tutto ciò giustifica un lungo periodo riabilitativo postoperatorio con esito frequente in rigidità quando la relativa giovane età del Pz. sposta la scelta verso una protesi di tipo anatomico piuttosto che inversa.

Il Paziente operato di protesi inversa infatti inizia subito la mobilizzazione attiva e passiva postoperatoria con la sola precauzione di non extraruotare l’arto superiore contro resistenza nelle prime tre settimane postoperatorie per non vanificare la ricostruzione del tendine del sottoscapolare.
I risultati sono eccellenti per quanto riguarda l’immediato controllo del dolore specie notturno preoperatorio con una riabilitazione molto più rapida e semplice rispetto alle protesi anatomiche. 

Il punto dolente delle protesi inverse risiede nella loro giovane età ( la prima descrizione di protesi inversa risale al 1988 grazie al Prof. Grammont ) con conseguente scarsità di studi di sopravvivenza a distanza delle stesse. Altro punto ritenuto debole dai sostenitori delle protesi anatomiche è la alta percentuale di scollamento della componente glenoidea secondaria alle elevate forze che agiscono in flesso-torsione sulla metaglena malgrado il miglioramento degli ancoraggi meccanici al collo scapolare. Il progredire della nostra esperienza con le protesi inverse ci ha permesso di iniziare anche con questo tipo di protesi la chirurgia di revisione dei fallimenti per allentamento settico o asettico delle componenti.

Nel caso raffigurato (Fig.1 a,b) l’allentamento asettico della componente omerale per un disassemblaggio tra coppa omerale e stelo ha richiesto la revisione con protesi a stelo lungo e con cemento antibioticato dopo aver rimosso il cemento all’interno del canale diafisiario. (Fig.2 a,b)

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 2a

Fig. 2b

Dopo circa due anni però la Pz. ha sviluppato infezione per cui ho provveduto a toilette dopo espianto della protesi e ad impianto per circa dodici mesi di spaziatore armato antibioticato. In ultimo, per garantire miglior funzione, ho impiantato megaprotesi ( Fig.3a, Fig.3b ) che normalmente si usa nel trattamento dei tumori previa bonifica allargata del campo operatorio fino al terzo distale di braccio previo isolamento del nervo radiale in tutto il suo tragitto ( Fig. 3c, Fig. 3d).

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3c

Fig. 3d

Personalmente ho impiantato protesi anatomiche possibilmente senza stelo e senza cemento in soggetti giovani in esito di fratture di testa e collo omerale trattate chirurgicamente o in maniera conservativa ed esitate in grave rigidità di tipo prevalentemente articolare.( FIGURA I, II )L’ancoraggio della testa protesica all’omero è ottenuto a pressione su una sorta di riccio ancorato alla epifisi prossimale dell’omero (Fig. III)

Fig.I

Fig. II

Fig. III

Nella mia esperienza i risultati migliori si ottengono negli esiti traumatici dei giovani (video e foto 4a,4b,4c) e negli esiti di necrosi della testa omerale (Fig. 5).

Fig.4a

Fig. 4b

Fig. 4c

Fig. 5