Il concetto base della traumatologia riguardante il polso e la mano è quello di immobilizzare meno segmenti possibile lasciando il massimo di funzione ai segmenti articolari vicini, concedendo al più presto la massima libertà funzionale possibile ovviamente dipendente dal tipo di lesione che stiamo trattando. Occorre cioè iniziare da subito a pensare che la frattura che ci accingiamo a trattare può essere considerata il primo sintomo di una malattia traumatica che coinvolge tutti i tessuti e non solo quello scheletrico per cui all’inizio del trattamento dobbiamo fare in modo da non aggiungere al trauma di base con i relativi eventuali deficit , quelli conseguenti da lesioni indirette delle parti molli muscolo-articolari alcune volte più invalidanti delle lesioni di partenza. Questo concetto è applicabile ovviamente alla traumatologia in generale ma trova la massima espressione nel trattamento della mano traumatica. L’osteosintesi del polso traumatico si avvale di diversi mezzi: dalle tecniche più semplici con fili di Kirschner, da soli o in associazione alla fissazione esterna, a placche con viti bloccate alla placca che vengono posizionate con accessi chirurgici anteriori che permettono una rapida guarigione.( Fig.1, 2, 3 – Fig.4, 4a, 4b )

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.4a

Fig.4b

Altro tipo di sintesi è ottenibile con una sorta di chiodo endomidollare che nella sua parte terminale diventa supporto per “pegs“ che penetrano nella spugnosa ossea stabilizzando efficacemente il focolaio di frattura. (Fig.5, 5a).

Fig.5

Fig.5a

Fig.5b

Ricordando che nel trattamento delle fratture non va mai dimenticato l’uso, anche temporaneo durante l’intervento, di semplici fili di acciaio detti di Kirschener, può essere indicato per migliorare l’imaging della frattura e conseguentemente scegliere il mezzo di sintesi più adeguato, eseguire una TC preoperatoria. Alcune fratture di polso guariscono con una morfologia scheletrica alterata di solito caratterizzata da un accorciamento del radio rispetto all’ulna con conseguente atteggiamento radializzato della mano e deficit di movimento della articolazione radio-ulnare distale che condiziona una diminuzione invalidante della supinazione del polso. (Fig. 5b)

La situazione clinica che si viene a creare limita decisamente la gestualità quotidiana ed indica un trattamento chirurgico di salvataggio codificato nel lontano 1936 ed ancora oggi valido (intervento di Sauvè-Kapandji). Quando la frattura è consolidata in maniera viziata nei tre piani dello spazio (Fig.6, 6a) per cui la correzione ottenibile con l’intervento di Sauvè-Kapandji non è sufficiente a garantire un buon risultato si può procedere con un intervento di osteotomia del radio aggredito per via anteriore e sintetizzato con placca e viti eventualmente associato ad intervento di Sauvè-Kapandji (Fig. 7, 7a)

Fig.6

Fig.6a

Fig.7

Fig.7a

La tecnica sopra descritta permette di praticare una osteotomia correttiva in minus che garantisce maggiormente la consolidazione del focolaio di osteotomia con una più facile correzione degli assi in quanto grazie alla associazione con la tecnica di Sauvè-Kapandji siamo indipendenti dalla lunghezza finale del nostro costrutto rispetto al caput ulnae e non ci sono problemi di rigidità in prono-supinazione.












Presentazione di relazione al 112° Congresso S.P.L.L.O.T. Genova, 25-26 Settembre 2015

Altra complicanza di interesse chirurgico di una frattura di polso , a parte la comparsa di una compressione del nervo mediano al polso è la rottura sottocutanea dell’estensore lungo del pollice che è un tendine a lunga escursione dorsale al polso che in condizioni di “pavimento di scorrimento” reso irregolare dalla frattura può andare incontro a fenomeni di attrito tali da condizionare la rottura spontanea del tendine. In questi casi il trattamento prevede il distacco di un tendine donatore alla metacarpofalangea dell’indice (fornito di un altro tendine che provvede all’estensione) e il transfert dello stesso pro estensore del pollice con buon risultato funzionale.

Personalmente penso che non ci sia niente di più difficile del trattamento di una frattura articolare dello scheletro digitale che interessa l’articolazione IFP. Un incongruo trattamento con la diabolica e purtroppo troppo spesso usata stecca di Zimmer in un giovane pz. come documentato ha richiesto un difficile trattamento “ aperto “ a ripristinare i corretti rapporti articolari.Anche in questo caso uso fili di K. In quanto pratici, adatti a tutti i segmenti introdotti in senso anterogrado o  retrogado e sempre ad emergenza dalla cute solidarizzati con cerotti con movimento immediatamente concesso in sindattilia funzionale.

Vengono presentati in ultimo tre casi limite riguardanti la frattura del radio distale. Il primo riguarda una frattura da impatto ad alta energia con compenetrazione di una grossa parte della superficie articolare del radio nella meta epifisi distale del radio documentata con Tc preoperatoria (Fig.8, 8a, 8b) e trattata con fissazione esterna in neutralizzazione e successivo accesso dorsale volto a ridurre e sintetizzare con sottili fili di K. la frattura associato ad autotrapianto osseo da ala iliaca (Fig.9, 9a)

Fig.8

Fig.8a

Fig.8b

Fig.9

Fig.9a

Il secondo caso che descrivo dimostra come una indicazione dubbia sul tipo di sintesi da adottare in quel determinato caso non deve escludere la decisione di un brusco cambio di rotta ai primi segni di perdita di riduzione. In effetti la frattura grandemente instabile presentata (Fig.10, 10a) avrebbe potuto da subito essere trattata con una sintesi interna aggressiva anche se il controllo postoperatorio dopo il primo intervento di sintesi esterna con associata sintesi intrafocale con fili di K. era più che soddisfacente. (Fig.11, 11a) In effetti al primo monitoraggio postoperatorio i fili apparivano curvati a testimoniare l’iniziale perdita di riduzione (Fig.12) per cui il trattamento definitivo con placca volare + sintesi interframmentaria con vite libera, ha condotto ad un ottimo risultato funzionale (Fig.13, 13a)

Fig.10

Fig.10a

Fig.11

Fig.11a

Fig.12

Fig.13

Fig.13a

Mostro adesso un caso limite di trattamento in esiti di frattura inizialmente benigna del radio distale complicata da sepsi post chirurgica dopo osteosintesi iniziale con placca volare.

Riguardo alla traumatologia dello scheletro digitale uso spesso fili di K. a cielo chiuso e sotto controllo radiografico.In questo modo si possono ridurre al meglio le fratture diafisiarie facendo attenzione a non oltrepassare con i fili le strutture articolari in modo da spingere immediatamente il Pz. al massimo movimento possibile in flesso estensione aiutandosi con l’altra mano.( Fig.1, Fig.2 ) Di solito tengo unite le due dita vicine con cerotti per proteggere la sintesi da sollecitazioni negative. Quando la frattura riguarda strettamente l’articolazione bisogna ottenere una riduzione anatomica che a cielo chiuso difficilmente si raggiunge per cui in questi casi procedo chirurgicamente utilizzando per la sintesi fili di K. o microviti.

Fig.1: Esempio di sintesi percutanea con fili di K. in fratture multiple della base P1 secondo terzo e quarto raggio. Proiezione AP

Fig.2: Esempio di sintesi percutanea con fili di K. multipli. Proiezione obliqua


Fig. 2a: Altro esempio di sintesi percutanea


Fig. 2b : Esempio di sintesi a cielo aperto con due fili di K che non bloccano il movimento della V MF in caso di impossibile riduzione a cielo chiuso per interposizione

Fig.3: Frattura testa secondo MC da impatto diretto

Fig.4: Quadro intraoperatorio di frattura da impatto diretto della testa del secondo MC

Fig.5: Controllo Rx post riduzione e sintesi con due micro viti in A.P.

Fig.6: Controllo Rx post riduzione in laterale

Nei casi di frattura metacarpale ad indicazione chirurgica preferisco usare placche ALPS di ultima generazione a sviluppo torsionale che garantiscono una stabilità tale da permettere immediatamente un buon movimento in assenza di tutela.

ALPS metacarpo (2)

Le fratture metacarpali non adeguatamente trattate possono consolidare in maniera viziosa con pregiudizio funzionale sulla articolazione metacarpofalangea corrispondente e conseguente impaccio nel serrare il pugno per un deficit torsionale che si rende manifesto soprattutto all’apice digitale.Spesso questa complicanza è presente nelle fratture metaepifisiarie distali del quinto metacarpo. Le foto che seguono sono riferite ad un primo caso trattato inizialmente con infibulo endomidollare fatto progredire attraverso la base del quinto metacarpo sotto controllo scopico. In realtà l’apparentemente soddisfacente riduzione per una cattiva interpretazione delle immagini è evoluta in una grave consolidazione viziata con dolore alla quinta MF e difficoltà nell’estensione del quinto dito alla MF.In questi casi bisogna tornare chirurgicamente sul focolaio di frattura originario e dopo aver interrotto le nuove connessioni meccaniche osteofibrose, procedere ad una nuova sintesi come illustrato.

Segue adesso un secondo caso di viziosa consolidazione del quinto metacarpo associato al video quasi in tempo chirurgico reale del trattamento.









Video in tempo reale dell'intervento di osteoclasia + nuova osteosintesi con fili di K del caso sopra illustrato