Non è raro incontrare pazienti che lamentano algie alla base del pollice con caratteristiche tipiche della rizoartrosi e che radiograficamente presentano segni di degenerazione artrosica non solo dell’articolazione trapezio-metacarpale (TM) ma anche a carico dell’articolazione trapezio- scafoidea (TS). Indagati meglio clinicamente in realtà questi soggetti presentano una spiccata dolorabilità digito-pressoria vicino al tubercolo dello scafoide spesso associata alla dolorabilità pressoria sulla TM ed alla positività dei segni di instabilità della TM. In effetti esistono anche pazienti asintomatici soggettivamente ma con evidenza radiografica di artrosi della TS e/o della TM e pazienti con sola evidenza clinico-radiografica di artrosi isolata della TS. L’artrosi sintomatica della TS isolata o associata a rizoartrosi è indubbiamente di più raro riscontro rispetto alla tipica rizoartrosi e non è sempre indispensabile il trattamento chirurgico L’artrosi a carico della TS può essere inoltre conseguente anche a sovraccarico articolare legato ad artrodesi della trapezio metacarpale per pregresso trattamento di rizoartrosi isolata. Le possibili alternative chirurgiche nel trattamento di questa patologia sono diverse. Ci sono tecniche di blocco articolare con artrodesi dell’articolazione scafo-trapezio-trapezoide, che possono presentare rischi di non consolidazione oltre a bloccare la mobilità dello scafoide, ritenuta essenziale per la biomeccanica del carpo. Alternativa a carattere biomeccanico opposto è rappresentata dai tentativi di protesizzazione con silicone e dal recente utilizzo delle protesi in pirocarbonio ( STPI ). Un’altra possibilità è rappresentata dalle tecniche di artroplastica biologiche che prevedono la trapeziectomia parziale o totale associata a plastiche tendinee in sospensione oppure l’escissione del polo distale dello scafoide e l’interposizione di tessuto biologico sia a cielo aperto che con tecnica artroscopica. Per quanto riguarda la tecnica usata nel trattamento della artrosi TS isolata o associata alla rizoartrosi, e’ possibile nella stessa seduta operatoria trattare in maniera sequenziale l’artrosi TM e l’artrosi TS con lo stesso principio di regolarizzare le superfici articolari per poi bloccarle in maniera temporanea con uno o due fili di K. come faccio ormai dal 2014. Si tratta di una plastica biologica dell’articolazione trapezio scafoidea che avviene attraverso resezione minima sul versante trapeziale e più generosa sul versante scafoideo con ovvia attenzione a mantenersi ortogonali rispetto all’orientamento dello scafoide ed al risparmio del FRC.

Se il caso lo richiede si procede come da tecnica anche sul versante TM delimitando alla fine delle resezioni un doppio spazio articolare quadrangolare delimitato da superfici piane se siamo stati precisi nelle sezioni che avvengono rigorosamente con sega oscillante. Si procede poi ad una stabilizzazione temporanea con un filo di K. di spessore 1,4 o 1,6 mm che è infisso obliquamente in maniera da bloccare selettivamente la TS o le due articolazioni ed affondato fino al polo prossimale dello scafoide come testimoniato da un controllo ampliscopico che siamo soliti eseguire dopo l’infissione del filo. Come detto sopra a questo punto posiziono un secondo filo solo a bloccare la  TM  e a fare da ancoraggio alla emergenza cutanea con il precedente filo di K.

Non è prevista alcuna immobilizzazione postoperatoria ma solo un bendaggio con cotone e benda autoadesiva da tenere per circa due settimane. Siamo soliti rimuovere i fili di K. dopo circa 35 gg liberando completamente il paziente da qualsiasi tutela e invitandolo al massimo movimento consentito nell’arco non doloroso.
La liberalizzazione immediata del movimento riduce enormemente il periodo riabilitativo che di solito è contenuto a poche settimane utili al ripristino completo del ROM sia della TM sia della TS ed al recupero della forza di presa che di solito richiede un periodo di tempo più lungo che varia dalle otto alle dodici settimane postoperatorie.

 

Controllo clinico alla rimozione dei punti di sutura, motilità immediata nel range consentito dal dolore con opposizione fisiologica al quinto dito.

L’artrosi trapezio scafoidea è sempre stata ritenuta rara ma in realtà nella mia esperienza è rara la forma isolata ma è molto frequente la forma associata alla rizoartrosi. Era molto frequente la forma secondaria ad artrodesi della TM ma per fortuna questo tipo di intervento oggi è poco eseguito alle nostre latitudini.I casi che presento dimostrano con immagini quanto detto.

L’esperienza acquisita con la tecnica di creare una spaziatura biologica tipo artroplastica tra il trapezio ed il metacarpo e tra il trapezio e lo scafoide mi ha spinto a pubblicare la tecnica, ovviamente derivata concettualmente dalla Pseudoartrodesi nel trattamento della rizoartrosi, sulla prestigiosa rivista di chirurgia della mano Americana The Journal of Hand Surgery “

Ottima mobilità globale prima della rimozione del filo unico di K. Secondo la vecchia tecnica di Pseudoartrodesi TM + TS

Alla rimozione dei punti di sutura a 15 gg dall’intervento mobilità praticamente completa.Nuova tecnica con due fili di K.

Grave artrosi TM+TS

Artrosi TM+TS bilaterale

Raro caso di artrosi TS prevalente

Artrosi TS a complicare pregressa artrodesi TM

Esempio di pseudoartrodesi TM+TS con unico filo

Esempio di pseudoartrodesi TM+TS con unico filo

Trattamento con protesi spaziatore

Pseudoartrodesi TM+TS con doppio filo

Pseudoartrodesi TM+TS con doppio filo

Pseudoartrodesi TM+TS con doppio filo

Pseudoartrodesi TM+TS con doppio filo

Controllo radiografico a distanza che dimostra ottimo allineamento della colonna di opposizione

Altro tipo di trattamento chirurgico è l’uso di protesi spaziatori in  Pirocarbonio o la tenoplastica in sospensione con le preoccupazioni segnalate nel capitolo “ Rizoartrosi.

In realtà a livello del polso e della mano ci sono casi di associazione di artrosi della trapeziometacapale, della trapezioscafoidea e della metacarpofalangea del pollice come nel complesso caso che mostro relativo ad un suonatore professionista di flauto con conseguente atteggiamento forzato del primo raggio della mano e del polso tenuto per molto tempo.Nel corso della stessa seduta operatoria ho provveduto a resezione artroplastica di TM + TS + artrodesi della MF del pollice con un artigianale ma valido costrutto con multipli fili di K. che ha permesso immediato movimento e conseguente buona guarigione in tempi brevi.

Il concetto base è sempre la solidarizzazione fatta con steri strip dei vari fili tra loro che permette ottima tolleranza locale degli stessi e conseguente buon movimento attivo.Sono stati rimossi per ultimi i fili della artrodesi della MF e la radiografia eseguita prima della rimozione dimostra il successo della artroplastica TM + TS .