Caso 6 - Lesioni legamentose del gomito

Possono interessare il comparto laterale (più frequentemente) o il mediale e possono essere raramente isolate cioè senza lesione scheletrica ma più frequentemente sono associate a lesione dello scheletro articolare del gomito soprattutto in conseguenza di lussazioni del gomito dopo traumi ad alta energia cinetica. Quando la lesione ligamentosa si somma alla lesione di elementi scheletrici stabilizzanti l’articolazione il gomito va incontro ad una grossolana instabilità dolorosa con gravissimo pregiudizio funzionale accompagnata ad intensa sintomatologia dolorosa. Difficile da trattare la così detta terribile triade che consegue ad una grave frattura-lussazione del gomito con lesione del legamento collaterale laterale associata a frattura del capitello radiale e dell’apofisi coronoide.

Il caso che segue dimostra i possibili ed evitabili errori di trattamento della terribile triade.

Dopo un primo tentativo di trattamento con protesi di capitello radiale associato a sintesi con vite ( ? ) dell’apofisi coronoide senza riparazione legamentosa probabilmente di fronte ad ovvia instabilità residua i colleghi hanno fissato forzosamente con un filo di K. l’articolazione. Dopo ovvio insuccesso gli stessi colleghi posizionavano una protesi diversa del capitello radiale dopo rimozione della vite probabilmente mobilizzata forzando lo spazio articolare con protesi sovradimensionata che apparentemente stabilizzava forzosamente l’articolazione provocandoperò ovvio dolore non sopportato dalla paziente.

A questo punto consigliavo intervento di rimozione della protesi e sostituzione con protesi di giusta dimensione associato a prelievo di semitendine dal ginocchio controlaterale pro legamento collaterale esterno raggiungendo un ottimo risultato funzionale in flesso estensione che appariva a breve libera e indolente con immobilizzazione in valva gessata nel postoperatorio solo di due settimane.

Primo tentativo di sintesi con vite dell’apofisi coronoide con protesi di capitello radiale + tentativo di compensare la residua instabilità con filo transcheletrico

Tentativo di raggiungere una certa stabilità con nuovo modello di protesi di capitello di maggiori dimensioni dimenticando di occuparsi della ricostruzione legamentosa esterna.

” Mostro adesso un raro caso di lesione del legamento collaterale ulnare o mediale del gomito. La storia clinica è singolare in quanto un anno prima aveva riportato una violenta distorsione del gomito Sn con meccanismo traumatico complesso in valgo abduzione che aveva provocato un danno indiretto da trazione sul nervo ulnare in associazione alla grave lesione del comparto mediale del gomito. Seguito in altra sede, al perdurare di danno irritativo a carico del nervo ulnare, era stato operato a circa un mese dal trauma con neurolisi e trasposizione anteriore del nervo ulnare.

Al perdurare dei disturbi sensitivo motori con iniziale comparsa di mano benedicente da grave deficit del nervo ulnare con associata sintomatologia da insufficienza legamentosa ulnare veniva posta indicazione a revisione chirurgica con programma di neurolisi con trasposizione muscolare del nervo ulnare associata a sostituzione legamentosa mediale con semitendinoso da cadavere (Docking technique). 

In generale preferisco gestire il movimento postoperatorio a carico di spalla, gomito, polso e mano senza l’ausilio dei vari tutori in commercio con snodo regolabile in quanto spesso vengono gestiti male dai pazienti per cui risultano o troppo stretti con disturbi del ritorno venoso, o troppo larghi e quindi incontinenti. Cerco sempre di ottenere intraoperatoriamente una stabilità dell’eventuale sintesi scheletrica o una isometria dell’eventuale reinserzione tendinea / ligamentosa tali da consentire il movimento immediato ed autogestito dal paziente in base al dolore accusato. Nei primi giorni postoperatori preferisco mantenere la tutela articolare con valva in vetroresina opportunamente imbottita che permette un pratico controllo dell’accesso chirurgico e una contenzione ” elastica ” in quanto invito il paziente, specie a livello del gomito, a forzare in flessione ed estensione di pochi gradi la valva stessa. In siffatta maniera si ottiene un risparmio economico contemporaneo a un movimento immediato opprtunamente gestito dal paziente sulla base delle nostre indicazioni.