L’aumento della vita media permette un maggior uso con conseguente incremento della degenerazione artrosica delle articolazioni più grandi e con maggior grado di libertà articolare (spalla) e delle articolazioni cimentate dalla gravità (anca e ginocchio)Quando l’artrosi diviene grave, il degrado della cartilagine articolare condiziona a tal punto la qualità di vita che, pur trattandosi di pazienti solitamente anziani con patologie associate di ordine internistico, si consiglia, se le condizioni generali lo permettono, l’intervento di sostituzione protesica dell’articolazione colpita.Il costante e progressivo aumento degli interventi praticati per sostituzione protesica delle grandi articolazioni giustifica il tentativo, con queste poche e semplici informazioni, di fornire al Pz. candidato all’intervento di artroprotesi le raccomandazioni e rassicurazioni che di solito sono richieste e formulate al chirurgo di fiducia.
anca protesica

Raccomandazione generali:

1) Fate una nota dei farmaci che assumete con il nome e la posologia degli stessi da consegnare all’atto della visita anestesiologica preoperatoria. Molto importante è sapere se, e con quale dosaggio, assumete farmaci che ritardano la coagulazione del sangue (aspirina, ticlopidina o simili, FANS, anticoagulanti) 

2) Provvedete, il giorno prima della data fissata per il ricovero, alla accurata depilazione con lametta della zona candidata all’intervento e della pelle circostante compresa l’ascella nel caso della spalla e il pube per l’anca, facendo la massima attenzione a non procurare graffi o piccole ferite accidentali. Si consiglia di usare sapone da barba e di farsi aiutare dai propri familiari. 

3) Avvisate tempestivamente il chirurgo di fiducia dell’eventuale comparsa di stati febbrili, infezioni dei tessuti intorno all’unghia (mani o piedi), situazioni infiammatorie del cavo orale, sinusiti e in genere di qualsiasi alterazione, anche giudicata da voi banale, dello stato di salute. 

4) Provvedete all’acquisto nei negozi di articoli sanitari del tutore postoperatorio (nel caso di artroprotesi di spalla) o delle calze antitrombo (di solito monocollant) e dei bastoni canadesi consigliati (nel caso di artroprotesi di anca e ginocchio) 

5) Se non siete pronti a collaborare con i medici ed i fisioterapisti che vi aiuteranno nella rieducazione postoperatoria non iniziate un cammino di per sé difficile che, senza collaborazione da parte del paziente, conduce inesorabilmente ad un insuccesso. 

6) Le prime settimane postoperatorie sono a rischio di complicanza tromboembolica per cui oltre alla profilassi con Eparina e all’uso di calze antitrombo è fondamentale che siano eseguiti a letto, già nell’immmediato periodo postoperatorio, esercizi ad intervalli da eseguire dal lato sano e da quello operato per mantenere attiva la muscolatura ed evitare la stasi venosa mantenendo attività muscolare anche agli arti superiori. Fondamentali sono dunque esercizi di mobilizzazione immediata di caviglia e piede oltre ad adeguata ginnastica respiratoria come consigliato dai fisioterapisti.

Artroprotesi d’anca

E’ la sostituzione protesica più diffusa con oltre 50.000 impianti all’anno nel mondo, ancora di poco superiore al numero di impianti di ginocchio, che negli ultimi anni, grazie alla bontà dei risultati e al miglioramento dei materiali, dopo l’ iniziale grossolano ritardo, sta colmando le iniziali distanze nei confronti dell’anca. La stabilità dell’impianto dipende dall’orientamento delle componenti articolari che, trattandosi di una protesi non vincolata , deve garantire il massimo di libertà articolare pur mantenendo la stabilità. 

Quando impiantiamo una protesi necessariamente apriamo la capsula articolare che in natura contribuisce in maggior misura a stabilizzare l’articolazione. Questo implica nel periodo postoperatorio un rischio di instabilità della protesi se sollecitata con determinati movimenti che sono assolutamente vietati fino a quando la cicatrizzazione della capsula articolare non garantisca adeguata protezione dal rischio di lussazione. Esistono vie codificate chirugiche diverse per raggiungere l’anca artrosica .Alcune richiedono un tempo chirurgico breve ( aspetto fondamentale per non “ pesare “ sulle condizioni generali del Pz. ) ma sono gravate da una percentuale di lussazione maggiore; altre sono più indaginose con conseguente allungamento dei tempi chirugici , ma espongono ad un minor rischio di lussazione.

Personalmente preferisco la via postero-laterale per cui nei due mesi successivi all’intervento si vieta di accavallare le gambe o di sedersi su piani bassi tali da far flettere l’anca operata oltre i 90° (ATTENZIONE quando si sale o si scende dalla autovettura per evitare la temibile complicanza della lussazione dell’impianto )

Da qualche anno è diffuso un accesso nuovo all’anca ancora più rispettoso dei tessuti con conseguente minor sanguinamento e maggior stabilità dell’impianto detto VIA ANTERIORE . Il rovescio di medaglia è però costituito da tempi chirurgici leggermente maggiori e dalla maggior  frequenza di differente lunghezza degli arti inferiori. In realtà l’esperienza sempre maggiore nell’uso di questo approccio chirurgico andrà nel prossimo futuro a limare queste differenze.

Nelle prime settimane postoperatorie la differenza tra le due tecniche di accesso è parzialmente evidente per cui il pz. operato per via anteriore ha meno limitazioni nell’uso della nuova anca.Passate però le tre settimane le differenze sono molto meno evidenti mentre una eventuale dismetria degli arti resta per tutta la vita.

Al momento preferisco eseguire un approccio chirurgico all’anca in maggio sicurezza possibile scegliendo ed adattando al singolo paziente la tecnica chirurgica cercando di non essere influenzato da cosa in quel momento il mercato richiede.

Qualsiasi tecnica chirurgica sia stata usata ( per quanto mi riguarda nell’impianto primario ho solo due opzioni : VIA POSTERO-LATERALE e VIA  ANTERIORE) si permette il carico immediatamente dopo l’intervento alla rimozione del drenaggio aspirativo con scarico parziale ottenuto usando due bastoni canadesi nelle prime settimane postoperatorie. Le protesi sono impiantate, se la qualità dell’osso lo consente, senza usare cemento da osso con accoppiamenti vari tra testina protesica e intercotile e tra stelo e cotile protesico. Personalmente preferisco steli femorali retti con collo varo (steli detti lateralizzanti) per ottimizzare l’azione dei muscoli pelvi-trocanterici fondamentali per una corretta deambulazione nell’immediato postoperatorio.

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Stelo Corail – Pinnacle con risparmio dell’osso trocanterico. Accoppiamento ceramica/ceramica per avere testa di grosse dimensioni con risparmio dell’osso cotiloideo

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Sistema CLS Spotorno

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Modifica stelo CLS con accoppiamento ceramica/ceramica e componenti modulari

Riguardo al cotile uno degli accoppiamenti più usati è testina in ceramica + intercotile in polietilene. Sono usate di solito teste di grande diametro (32,36,38 mm ed oltre) per facilitare i movimenti nei vari piani dello spazio associando alla maggiore articolarità una buona stabilità dell’impianto. 

Oltre che stabile e risolutiva sul dolore, la protesi ideale dovrebbe evitare, nella stazione eretta, la differente lunghezza degli arti inferiori (dismetria). Si sconsiglia di applicare solette a compensare la eventuale dismetria presente nei primi mesi postoperatori in quanto l’elasticità del bacino permette spesso di compensare nel lungo periodo la eventuale dismetria presente nell’immediato postoperatorio. In ultimo mi preme affermare che anni fa si sconsigliavano impianti in soggetti giovani in quanto spaventava l’idea di dover probabilmente sostituire a distanza la protesi.

Oggi il reimpianto di una protesi d’anca è un intervento praticabile con meno preoccupazioni rispetto al passato cercando di intervenire pur con scarsa sintomatologia soggettiva ai primi segni radiografici di scollamento delle componenti o di consumo del polietilene. E’ proprio la formazione di detriti di polietilene la principale responsabile della reazione dei tessuti con richiamo di cellule impegnate in una sorta di reazione immunitaria da corpo estraneo con conseguente reazione tissutale che giustifica il termine di malattia da detriti.



Mostro adesso qualche immagine di REVISIONE – REIMPIANTO di protesi d’anca

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Raro caso di rottura da mobilizzazione di cotile CLS con grave migrazione prossimale dell’impianto e importante osteolisi periprotesica

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Controllo a sei mesi dopo revisione con Revision shell + augment

Proiezione inguinale

Esempio di reimpianto “difficile”. Protesi di Lord revisionata a distanza di circa 15 anni.

Primo caso

Fig.1: Grave sfondamento centrale con disgiunzione pelvica in esiti traumatici

Fig.2: Anello di Burch-Shneider.Controllo dopo nove mesi

Secondo caso

Fig.1: Raro caso di rottura da mobilizzazione di cotile CLS con grave migrazione prossimale dell’impianto e importante

Fig.2: Controllo a sei mesi dopo revisione con Revision shell +augment

Fig.3: Proiezione inguinale

Terzo caso

Fig.1: Grossolana mobilizzazione datante da anni bilaterale di impianti protesici all’anca

Fig.2: Tentativo fallito di reimpianto con anello di Ganz per cut off dell’uncino sulla branca ileo-pubica

Fig.3: Controllo finale dopo ulteriore revisione con cotile in tantalio, innesti ossei e viti